Основателем логотерапии (от греческого «Logos» – слово и «terapia» – забота, уход, лечение) является В. Франкл.

В данном направлении рассматривается смысл человеческого существования и осуществляется поиск этого смысла. Согласно взглядам Франкла стремление человека к поиску и реализации смысла жизни является врожденной мотивационной тенденцией, присущей всем людям, и основным двигателем поведения и развития личности. Франкл считал «стремление к смыслу» противоположным «стремлению к удовольствиям»: «Человеку требуется не состояние равновесия, покоя, а борьба за какую-либо цель, достойную его».

Однако человеческое стремление к реализации смысла жизни может быть фрустрировано, и эта экзистенциальная фрустрация способна привести к неврозу.

В. Франкл считает человека творцом, всю жизнь созидающим свою духовность. Человеческие поступки он делит на три типа:

1 Способствующие созиданию духовной личности.

2 Разрушающие духовность.

3 Безразличные по отношению к духовности. Человек несет ответственность за свои поступки. Уход от ответственности также является поступком, за который человек расплачивается. Человек всегда свободен в выборе своих поступков, в принятии решения, но только в случае выбора созидающего поступка реализуется смысл жизни.

Созидающие поступки направлены на поиск ценностей творчества, переживания и отношения. Для каждого человека эти ценности уникальны, конкретны и неповторимы, поэтому человек в поисках смысла жизни ищет и находит свою область, в которой он реализует себя и строит свою личность.

Если у человека возникает состояние потери смысла жизни, В. Франки рекомендует понять и почувствовать уникальность и неповторимость собственной личности. Обретя самоценность, ценность окружающих людей и мира, в котором он живет, человек обретает уверенность в себе, своей полноценности, нужности, т.е. смысл существования. Жизнь человека не может лишиться смысла ни при каких обстоятельствах – смысл жизни всегда может быть найден.

В основе подхода к личности В. Франкла три основные понятия: «свобода воли», «воля к смыслу» и «смысл жизни». По В. Франклу, вопрос о смысле жизни естествен для современного нормального человека. И именно то, что человек не стремится к его обретению, не видит путей, к этому ведущих, выступает основной причиной психологических трудностей и негативных переживаний типа ощущения бессмысленности, никчемности жизни. Главным препятствием оказывается центрация человека на самом себе, неумение выйти за пределы себя, к другому человеку или к смыслу.

Смысл, по В. Франклу, существует объективно в каждом моменте жизни, в том числе и в самом трагическом. Психолог не может дать человеку этот смысл, у каждого он свой. Но психолог в силах помочь клиенту его осознать. Как правило, потеря смысла жизни происходит при сильных психотравмирующих событиях: гибели близких людей, участии в военных действиях и т.д.

Следовательно, задачей логотерапии выступает помощь человеку в обретении смысла жизни. Уникальный смысл жизни (или обобщенные ценности, которые выполняют ту же функцию) может быть найден человеком в одной из трех сфер:

• творчестве;
• эмоциональных переживаниях;
• сознательном принятии тех обстоятельств, которые человек не в состоянии изменить.

Ценности – это смысловые универсалии, являющиеся результатом обобщения типичных ситуаций в жизни общества.

Из трех групп ценностей – творчество, переживания и отношения – приоритет принадлежит ценностям творчества. В ценностях переживания Франкл особенно выделяет любовь как переживание, имеющее наибольший смысловой потенциал.

Центральной в концепции В. Франкла является проблема ответственности. Человек свободен в своем выборе смысла, но, найдя его, он несет ответственность за осуществление своего уникального смысла. Свобода превалирует над необходимостью.

Выход за свои пределы В. Франкл обозначает понятием самотрансценденции и считает самоактуализацию лишь одним из моментов самотрансценденции.

Самотрансценденция и способность к самоотстранению – центральные понятия в логотерапии.

Франкл следующим образом описывает механизм образования патологической реакции страха: у человека появляются страх перед каким-либо явлением (сердечный приступ, инфаркт, онкозаболевания и т.д.), реакция ожидания – страх, что это явление или состояние наступит. Могут проявиться отдельные симптомы ожидаемого состояния, что усиливает страх, и круг напряжения замыкается: страх ожидания события становится сильнее, чем опасения, непосредственно связанные с событием. На свой страх человек начинает реагировать бегством от действительности (от жизни).

В сложившейся ситуации Франкл предлагает использовать самоотстранение. Наиболее ярко способность к самоотстранению проявляется в юморе. Юмор позволяет дистанцироваться от чего угодно (в том числе и от самого себя) и тем самым обрести контроль над собой и ситуацией.

Страх является биологической реакцией, позволяющей избегать тех ситуаций, которые представляются опасными. Если человек будет сам активно искать эти ситуации, то он научится действовать «мимо» страха, и страх постепенно исчезнет, как бы «атрофируется от безделья».

Отсюда вытекают основные положения логотерапии:

Человек не может нормально жить, если его жизнь становится бессмысленной, он теряет покой до тех пор, пока вновь не обретет цель и смысл своей жизни. Смысл жизни не может быть дан человеку извне, предложен или навязан. Он должен найти его вполне самостоятельно.

Техники

Для того чтобы помочь человеку в решении его проблемах, Франкл предлагает два основных метода:

1. метод дерефлексии;
2. метод парадоксальной интенции (СНОСКА: Интенция – намерение).

1. Метод дерефлексии означает снятие излишнего самоконтроля, размышление о собственных сложностях – то, что в обиходе называют самокопанием. Так, в ряде исследований было показано, что современная молодежь в большей степени страдает от мысли о том, что у нее есть комплексы, чем от самих комплексов.
2. Метод парадоксальной интенции предполагает, что психолог вдохновляет клиента именно на то, чего тот старается избежать. При этом активно используются различные проявления юмора.

В. Франкл считает юмор формой свободы, аналогично тому, как в экстремальной ситуации формой свободы является героическое поведение. Собственный опыт В. Франкла в качестве заключенного концентрационного лагеря подтверждает правомерность его позиций. Именно там В. Франкл убедился, что даже в нечеловеческих условиях возможно оставаться человеком, возвышаться над обстоятельствами. Для этого нужно сохранять смысл жизни. Свой опыт он описал в книге «Психолог в концлагере» (1946). В концентрационном лагере в большей степени были способны к выживанию те люди, у которых была задача, ожидавшая своего решения и воплощения. Когда Франкла забрали в Освенцим, у него конфисковали почти готовую к публикации рукопись, и «только глубокое стремление написать эту рукопись заново помогло выдержать зверства лагерной жизни».

Метод парадоксальной интенции используется в коррекционной работе со страхами. Например, если человек испытывает страх закрытых помещений, ему предлагается заставить себя находиться в таком помещении. И в результате длительного нахождения, как правило, страх исчезает, а человек обретает уверенность в себе, перестает бояться того, чего раньше избегал.

В логотерапии также используются следующие приемы персональное осмысление жизни; «сократовский диалог».

1. Персональное осмысление жизни.

Прием заключается в том, чтобы человеку, утратившему смысл жизни, сказать, показать, что он нужен другому человеку, что жизнь без него теряет для этого человека смысл. Для матери, потерявшей взрослого ребенка, смыслом жизни может стать воспитание внуков. Женщина, потерявшая ребенка в результате онкозаболевания, учреждает благотворительный фонд и находит смысл жизни в том, что помогает другим матерям, оказавшимся в подобной ситуации. Таким образом, смысл своей жизни человек приобретает через осознание того, что он нужен и полезен другим, близким ему людям. Это один из способов превращения жизни, лишенной смысла, в осмысленную, осознание своей уникальности, незаменимости, по крайне мере, хотя бы еще для одного человека. Человек может найти смысл своей жизни в творчестве, в том, что он делает добро для других, в поисках истины, в общении с другим человеком. Самое главное, чтобы он мог получать удовлетворение от всех этих дел и видов деятельности. По Франклу, проблема заключается не в том, в каком положении оказался человек, а в том, как он относится к своему положению.

"ПРАКТИКА

ЦЕЛИ
Франкл выделяет следующие три категории психических болезней: ноогенные болезни (неврозы), психогенные болезни (неврозы) и соматогенные болезни (психозы). Экзистенциальный вакуум сам по себе не является неврозом. Однако цели лого-терапевтического консультирования одинаковы, независимо от того, существует экзистенциальный вакуум сам по себе или же он является элементом ноогенного невроза.
Логотерапевты концентрируют внимание клиентов на выборе, который позволяет справляться с экзистенциальным вакуумом. Значение логотерапии заключается в том, что она помогает клиентам найти смысл в жизни. Логотерапевтические консультанты стремятся «столкнуть» клиентов с их жизненными задачами и переориентировать клиентов на решение этих задач. Логотерапия включает в себя обучение клиентов взятию на себя ответственности, а также попытки разблокировать стремление клиентов к смыслу. Когда стремление к смыслу у клиентов будет разблокировано, они с большей долей вероятности найдут пути самотрансценденции через ценности творчества, переживания и отношения. Клиенты должны осознать свою экзистенциальную ответственность за поиски смысла жизни. Однако превращение духовного бессознательного в сознательное - только одна из стадий процесса консультирования.
Консультанты прежде всего стремятся помочь клиентам преобразовать имеющийся у них бессознательный потенциал в сознательный акт, а затем дать возможность сформироваться бессознательной привычке. Франкл (Frankl, 1975a) подчеркивает, что если религиозные консультанты могут привносить религию в консультирование, то логотерапевтические консультанты должны воздерживаться от постановки религиозных целей.
Ликвидация признаков экзистенциальной фрустрации, таких как апатия и скука, является «побочным продуктом» лоиска и обнаружения смысла. Кроме того, когда клиенты начинают видеть больше смысла в своей жизни, выраженность любых имеющихся у них симптомов, относящихся к массовой невротической триаде (депрессии, наркоманиии, агрессии), обычно уменьшается, данные симптомы могут даже полностью исчезнуть.
Психогенные неврозы включают в себя обсессивные мании и фобии. При наличии у клиентов таких неврозов главная задача консультанта - помочь клиентам преодолеть имеющуюся у них тенденцию к гиперинтенции, или к чрезмерному усердию. В основе психогенных неврозов также могут лежать сексуальные проблемы и расстройства сна, в таких случаях консультант должен стремиться помочь клиентам преодолеть имеющуюся у них тенденцию к гиперрефлексии или к чрезмерно высокому самоосознанию.
При наличии психозов типа эндогенной депрессии и шизофрении логотерапию можно применять в сочетании с лекарственной терапией, которая позволит провести коррекцию соматических нарушений. Сама по себе логотерапия имеет дело со здоровой частью индивидуальности, и часто целью консультантов является помощь клиентам в их поисках смысла в страдании.
Более широкая цель логотерапии Франкла - регуманизация психиатрии. Психиатры и консультанты не должны рассматривать сознание как некий механизм, а лечение психической болезни не должны оценивать только с учетом технических аспектов. В границах ближайшей окружающей среды и своих дарований люди, в конечном счете, являются самодетерминирующимися. В концентрационных лагерях одни заключенные предпочитали вести себя подобно свиньям, а другие - подобно святым.

ЛОГОТЕРАПИЯ КЛИЕНТОВ, НАХОДЯЩИХСЯ В СОСТОЯНИИ ЭКЗИСТЕНЦИАЛЬНОГО ВАКУУМА

Как логотерапевт обращается с клиентами, находящимися в состоянии экзистенциального вакуума? Хотя в своих работах Франкл не перечисляет систематически используемые им методы, ниже приводятся некоторые рекомендации, извлеченные из его трудов.

ГУМАННЫЕ ОТНОШЕНИЯ
Франкл (Frankl, 1988) отмечает, что консультирование подразумевает наличие как стратегий, так и «я - ты» отношений. Франкл также подчеркивает, что логотерапия не может стать слишком индивидуализированной. Таким образом, хотя логотерапевт по своей сути является воспитателем ответственности, он обучает клиентов брать на себя ответственность именно в контексте наполненных чувствами долга и заботы отношений, которые отражают уважение к уникальности каждого клиента. Франкл ценит гуманных людей и заинтересован в регуманизации психиатрии. Работа Франкла демонстрирует присущие ему способность к состраданию и мудрость. Предлагая клиентам гуманные отношения, логотерапевты создают благоприятные условия для оказания им эффективной помощи в поисках собственного смысла.

ДИАГНОСТИКА СОСТОЯНИЯ ЭКЗИСТЕНЦИАЛЬНОГО ВАКУУМА

Логотерапевты внимательно относятся как к явным признакам экзистенциального вакуума (например, к словам клиента: «Моей жизни не хватает смысла»), так и к скрытым симптомам, таким как апатия и скука, которые указывают на то, что клиенты ощущают внутреннюю пустоту. Клиенты успешно работают с проблемами, связанными со смыслом, хотя ноогенные неврозы составляют «лишь около 20% случаев неврозов, приходящихся на долю наших клиник и офисов» (Frankl, 1988, р. 68). Часто Франкл успокаивает «не-пациентов», говоря, что их экзистенциальное отчаяние - скорее достижение, чем признак невроза. Это признак интеллектуальной глубины, а не поверхностности.

УГЛУБЛЕНИЕ ЭКЗИСТЕНЦИАЛЬНОГО ОСОЗНАНИЯ

Ниже описываются методы, которые Франкл применял с целью углубления экзистенциального осознания конечности жизни и важности взятия на себя ответственности за нее.

ОБЪЯСНЕНИЕ. Клиентам следует объяснять, что недолговечность скорее придает смысл человеческому существованию, чем лишает его смысла.

ПРЕДЛОЖЕНИЕ МАКСИМ (изложенных в краткой форме принципов, правил поведения). Одна из главных максим Франкла: «Живите так, будто вы живете второй раз и действовали в своей первой жизни так же неправильно, как собираетесь действовать теперь» (Frankl, 1955, р. 75).

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СРАВНЕНИЙ. Клиентам можно предложить представить свою жизнь в виде движущихся картин, которые снимаются на кинопленку. Клиенты осознают, что жизнь необратима, когда слышат от консультанта, что они не могут ничего «вырезать» и что ничего нельзя изменить «задним числом». Можно предложить клиентам другое сравнение - пусть они представят себя скульпторами, которые имеют ограниченное время для создания своих произведений искусства, но не знают, когда наступит крайний срок.

ФОКУСИРОВАНИЕ НА ПОИСКАХ СМЫСЛА
Франкл подчеркивает, что вопрос о смысле - это индивидуальный вопрос. Логотерапевты должны и индивидуализировать свои методы работы, и импровизировать. Логотерапия не является ни учением, ни проповедью, ни моральным увещеванием. Франкл (Frankl, 1963) проводит аналогию с офтальмологом, который дает людям возможность видеть мир таким, каков он есть на самом деле. Точно так же задачей логотерапевтического консультанта является расширение полей зрения клиентов таким образом, чтобы весь спектр жизненных смыслов и ценностей оказался видимым для них.

Ниже приведены некоторые методы, с помощью которых Франкл фокусирует внимание клиентов на проблемах, связанных со смыслом.

ОКАЗАНИЕ КЛИЕНТАМ ПОМОЩИ В ОСОЗНАНИИ ИМИ ВАЖНОСТИ ВЗЯТИЯ НА СЕБЯ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА НАХОЖДЕНИЕ СМЫСЛА.
Франкл считает своей задачей оказание помощи клиентам в достижении ими высочайшей из возможных «активаций» их жизни. Он делится своими представлениями, согласно которым человеческая жизнь никогда, ни при каких обстоятельствах не теряет смысл. Клиенты должны усвоить, что они всегда ответственны за нахождение смысла в любой ситуации, сложившейся в их уникальной жизни. Логотерапия учит клиентов рассматривать свою жизнь как некое предопределение. Религиозные логотерапевты, работающие с религиозными клиентами, могут продвинуться на одну ступень дальше - такие консультанты могут помочь клиентам осознать, что они не только ответственны за выполнение своих жизненных задач, но также ответственны перед тем, кто ставит задачи.

ОКАЗАНИЕ КЛИЕНТАМ ПОМОЩИ В ВЫСЛУШИВАНИИ ИМИ ГОЛОСА СВОЕГО СОЗНАНИЯ.
Франкл часто повторяет, что смысл должен быть найден и не может быть дан. Клиенты руководствуются в поисках смысла голосом своего сознания. Клиенту необходимо бдительное сознание, если он должен «выслушивать десять тысяч различных требований и заповедей, скрытых в десяти тысячах ситуаций, с которыми сталкивает его жизнь, и повиноваться этим требованиям» (Frankl, 1975a, р. 120). Хотя консультанты не могут давать клиентам смысл, они могут приводить экзистенциальные примеры своих личных неустанных поисков смысла.

ПОСТАНОВКА ПЕРЕД КЛИЕНТАМИ ВОПРОСОВ О СМЫСЛЕ. Консультанты могут спрашивать клиентов о том, каких творческих успехов они могли бы добиться, и помогать им искать ответы на заданные вопросы. Кроме того, консультанты могут помогать клиентам обнаруживать смысл в их отношениях и в их страдании.

УВЕЛИЧЕНИЕ ЧИСЛА ИСТОЧНИКОВ СМЫСЛА. Логотерапевтические консультанты могут помогать клиентам приобретать более широкое представление об источниках смысла. Франкл (Frankl, 1955) цитирует клиентку, которая заявляла, что ее жизнь была бессмысленна и что ей станет лучше только в том случае, если она найдет работу, которая сможет удовлетворить ее запросы, например работу, связанную с лечением больных людей. Франкл помог этой клиентке увидеть, что не только работа, которую она выполняла, но и соответствующее отношение к своей работе могли бы дать ей уникальную возможность для реализации потенциальных возможностей. Кроме того, в личной жизни, не связанной с работой, она могла бы найти смысл в роли жены и матери.

ВЫЯВЛЕНИЕ СМЫСЛА ЧЕРЕЗ СОКРАТИЧЕСКИЙ ДИАЛОГ. Франкл (Frankl, 1988) приводит следующий пример. Одну его клиентку постоянно мучило ощущение мимолетности жизни. Франкл попросил женщину назвать человека, которого она уважает и чьи достоинства она высоко ценит, и она вспомнила семейного доктора. Затем с помощью ряда вопросов Франкл подвел клиентку к признанию того, что, хотя доктор умер и некоторые неблагодарные пациенты, возможно, не помнят, чем они ему обязаны, жизнь этого доктора не потеряла смысл.

ВЫЯВЛЕНИЕ СМЫСЛА ЧЕРЕЗ ЛОГОДРАМУ.
Франкл (Frankl, 1963) приводит пример выявления смысла через «логодраму» в группе консультирования. Женщина, помещенная в его клинику после попытки самоубийства, потеряла младшего сына, который умер в возрасте 11 лет, и осталась одна со старшим сыном, пораженным детским параличом. Франкл сначала попросил другого члена группы, женщину, вообразить, что ей 80 лет, и оглянуться на прожитую жизнь, в которой не было детей, но было много финансовых успехов и престижа. Эта женщина в итоге признала свою жизнь бесцельной. Затем Франкл попросил мать сына-инвалида таким же образом оглянуться на свою жизнь. Отвечая, клиентка поняла, что ее жизнь была наполнена смыслом, потому что она сделала жизнь своего искалеченного сына более полной и легкой.

ПРЕДЛОЖЕНИЕ СМЫСЛА.
Франкл приводит следующий пример. Пожилой доктор, находящийся в состоянии жестокой депрессии, не мог в течение двух лет справиться с горем после смерти любимой жены. Прежде всего Франкл спросил клиента, что случилось бы, если бы сначала умер он сам. Доктор ответил, что, оставшись одна, жена ужасно страдала бы. После чего Франкл сказал: «Вы видите, доктор, от такого страдания она была избавлена, и это вы ее от него избавили; но теперь вы должны платить за это, пережив жену и оплакивая ее» (Frankl, 1963, 178-179).

АНАЛИЗ СНОВИДЕНИЙ.
Логотерапевты могут работать со сновидениями клиентов, чтобы извлечь духовные явления на уровень сознания. Франкл (Frankl, 1975) приводит следующий пример. Женщине приснилось, что вместе с грязным бельем она взяла в прачечную грязного кота. Когда она пришла забирать белье, то нашла кота мертвым. У этой женщины возникли следующие свободные ассоциации: «кот» был символом «ребенка», а «грязным бельем» была «грязь» сплетен, окружавшая личную жизнь дочери и ее любовный роман, к которому мать относилась очень критически. Франкл увидел в этом сновидении предупреждение матери, призыв к женщине перестать мучить дочь, ведь иначе она может ее потерять. Религиозные логотерапевты могут также анализировать сновидения с целью перевода религиозного бессознательного в сознательное. Франкл полагает, что многие люди скрывают и подавляют свою религиозность из-за того, что «подлинной религиозности свойственна интимность» (Frankl, 1975a, р. 48).

ЛОГОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ПСИХОГЕННОМ НЕВРОЗЕ

Парадоксальная интенция и дерефлексия - два основных логотерапевтических" метода, которые применяются при психогенных неврозах (Frankl, 1955, 1975b). В основе обеих методик лежит обращение к таким важным человеческим качествам, как самотрансценденция и самоотстранение.

ПАРАДОКСАЛЬНАЯ ИНТЕНЦИЯ
Использование парадоксальной интенции рекомендуется для краткосрочного лечения клиентов с обсессивно-компульсивными и фобическими психическими расстройствами. При фобиях парадоксальная интенция применяется с целью уменьшения выраженности преждевременной тревоги, которая является реакцией клиентов на события и отражает страх повторения этих событий. Эти тревожные ожидания вызывают чрезмерное внимание, или гиперинтенцию, которая мешает клиентам осуществлять то, что было задумано ими ранее. Короче говоря, преждевременная тревога вызывает именно то, чего опасаются клиенты.
Суть парадоксальной интенции заключается в том, что клиентам предлагают намеренно сделать именно то, чего они боятся. Их опасения заменяются парадоксальными желаниями, в результате чего «у парусов фобии отнимается ветер» (Frankl, 1955, р. 208). Кроме того, парадоксальная интенция задействует чувство юмора клиентов и поддерживается им; благодаря чувству юмора у клиентов усиливается ощущение отстраненности от неврозов, так как они начинают смеяться над ними.
Франкл приводит много примеров парадоксальной интенции. Так, один молодой врач боялся, что у него начнется усиленное потоотделение при встрече с людьми. Всякий раз, встречая кого-либо, кто ранее вызывал у него преждевременную тревогу, этот клиент говорил себе: «Я раньше выделял только литр пота, но теперь я собираюсь выделить, по крайней мере, десять литров!» (Frankl, 1955, р. 139). После всего лищь одного сеанса парадоксальной интенции молодой человек освободился от фобии, которая беспокоила его в течение четырех лет. Рассмотрим другой пример. Одна студентка-медик так сильно боялась дрожи, что начинала дрожать, как только преподаватель анатомии входил в препараторскую. Девушка разрешила эту проблему, используя методику парадоксальной интенции. Всякий раз, когда преподаватель входил в помещение, она говорила себе: «О, вот и преподаватель! Теперь я покажу ему, какая я хорошая "дрожалка" - я действительно покажу ему, как можно сильно дрожать!» (Frankl, 1955, р. 140). Но, всякий раз, когда она старалась это сделать, дрожь прекращалась. Хотя обсессивно-компульсивные невротики также проявляют страх, их страх - это в большей степени боязнь самих себя, чем «боязнь страха». Они боятся потенциальных эффектов своих странных мыслей. Но чем больше эти клиенты борются со своими мыслями, тем выраженнее становятся симптомы невроза. Если консультантам, применяющим парадоксальную интенцию, удается помочь клиентам прекратить борьбу, которую те ведут со своими навязчивыми идеями и маниями, выраженность имеющихся у клиентов симптомов вскоре уменьшается и эти симптомы могут даже окончательно исчезнуть.
Франкл приводит следующий пример применения парадоксальной интенции при обсессивно-компульсивном неврозе. Одна замужняя женщина в течение 14 лет страдала от мании подсчета и мании проверки, в порядке ли ее кухонные ящики и надежно ли они заперты (Frankl, 1955, р. 143). Доктор показал клиентке, как надо заниматься парадоксальной интенцией. Он показал женщине, как ей следует небрежно бросать вещи в кухонный стол и при этом говорить себе: «Эти ящики должны быть как можно более грязными!» Через два дня у клиентки исчезла мания подсчета, а через четыре дня она перестала ощущать потребность постоянно проверять содержимое своего кухонного стола. Состояние женщины постепенно нормализовалось, и всякий раз, когда время от времени у нее вновь появлялись какие-либо обсессивно-компульсивные идеи, она была в состоянии игнорировать их или превращать в шутку.

ДЕРЕФЛЕКСИЯ
Подобно тому, как с помощью парадоксальной интенции можно противодействовать гиперинтенции, с помощью дерефлексии можно противодействовать гиперрефлексии, или чрезмерному вниманию. Франкл (Frankl, 1988) считает развитие компульсивной тенденции к самонаблюдению одной из наиболее серьезных проблем, существующих в Соединенных Штатах. Цель применения парадоксальной интенции - помогать клиентам высмеивать имеющиеся у них симптомы невроза, а цель применения дерефлексии - помогать клиентам игнорировать эти симптомы.
Сексуальные неврозы, такие как фригидность и импотенция, являются одной из областей применения дерефлексии. Клиентов следует перерефлексировать (переориентировать) от их тревоги на решение доступной для них задачи. Франкл (Frankl, 1963) приводит следующий пример. Одна молодая женщина жаловалась на свою фригидность. В детстве над ней совершил сексуальное насилие отец. Однако этот случай сам по себе не был причиной ее фригидности. Женщина читала популярную психоаналитическую литературу и все время боялась, что ее травмирующие переживания сексуального насилия создадут сексуальные трудности. Оргазм, в результате чрезмерного стремления женщины доказать свою женственность и чрезмерного внимания к себе, перестал быть непроизвольным проявлением преданности партнеру. Когда внимание женщины было отвлечено (дерефлексировано) от самой себя и перефокусировано на партнера, она испытала непроизвольные оргазмы. Рассмотрим другой пример дерефлексии. Одна женщина стала очень худой, так как она с маниакальным вниманием следила за своим глотанием и боялась, что пища отправится по неправильному пути. Клиентка была дерефлексирована формулой: «Я не должна наблюдать за своим глотанием, потому что на самом деле я не дол*жна глотать, ибо фактически я не глотаю, а скорее оно глотается» (Frankl, 1955, р. 235). В итоге клиентка научилась доверять автоматически регулируемому функционированию своего организма.

МЕДИЦИНСКАЯ ОПЕКА ПРИ СОМАТОГЕННЫХ ПСИХОЗАХ

Франкл (Frankl 1988) использует термин «медицинская опека» при описании работы логотерапевтического консультанта с клиентами, имеющими какое-либо соматическое заболевание, когда источник соматической патологии не может быть устранен. Франкл считает, что медицинские работники должны приносить успокоение и утешение больным. Медицинскую опеку не следует путать с пасторским служением. Как правило, логотерапевтическое лечение при наличии у клиентов эндогенных депрессий и психозов подразумевает работу с той частью их личности, которая не захвачена болезнью. Цель логотерапии - помочь клиентам найти смысл в позиции, которую они занимают относительно своего страдания. Некоторая степень свободы имеется даже у людей с психозами, психоз не затрагивает самого глубокого внутреннего ядра. Больных людей чрезвычайно деморализует уверенность в том, что их страдание бессмысленно.

Рассмотрим пример медицинской опеки при наличии у клиента соматического заболевания.
Семнадцатилетнего юношу-еврея, шизофреника, поместили в психиатрическую больницу в Израиле на 2,5 года, так как симптомы заболевания были у него очень сильно выражены. Юноша начал сомневаться в своей вере в Бога и стал обвинять Бога в том, что тот сделал его не похожим на других людей. Франкл намекнул больному, что, возможно, Бог хотел поставить перед ним задачу в течение определенного периода жизни вынести уединение. Молодой человек сказал, что именно поэтому он все еще верит в Бога и что, может быть, Бог хочет, чтобы он выздоровел. На это Франкл ответил, что Богу нужно не только его выздоровление, но и повышение его духовного уровня. Впоследствии юноше стало гораздо лучше, и Франкл уверен, что он помог этому клиенту найти смысл «не только несмотря на, но и благодаря психозу» (Frankl 1988, р. 131)."

/Р.Нельсон-Джоунс: "Теория и практика консультирования"./

Базовые понятия логотерапии. Логотерапия является Третьей венской школой психотерапии, занимается смыслом человеческого существования и поисками этого смысла. Первые две школы – это психоанализ Фрейда и индивидуальная психология Адлера. Франкл считал, что каждое время имеет свой невроз и каждое время должно иметь свою психотерапию. Современный пациент страдает не от подавления сексуального инстинкта и не от собственной неполноценности, а от бессмысленности существования. Основной человеческой потребностью, по Франклу, является воля к смыслу. Под «волей к смыслу» подразумевают стремление человека к осуществлению наибольшего смысла его существования и реализации в своей жизни максимума ценностей.Франкл дает содержательную характеристику возможных позитивных смыслов. Он вводит представление о ценностях как смысловых универсалиях, являющихся результатом обобщения типичных ситуаций, с которыми обществу и человеку пришлось сталкиваться в истории. Ценности позволяют обобщить пути, с помощью которых человек делает свою жизнь осмысленной: посредством того, что он дает жизни; посредством того, что он берет от мира; посредством его позиции по отношению к судьбе, которую он не в состоянии изменить. В соответствии с таким подходом выделяют три группы ценностей : ценности творчества; ценности переживания; ценности отношения.

В. Франкл считал, что смыслы не изобретаются, не создаются самим индивидом, их нужно искать и находить. Смыслы не даны человеку изначально. Человек не можем выбрать себе смысл, он можем выбрать лишь призвание, в котором и обретет смысл.

Невозможность удовлетворения воли к смыслу ведет к возникновению экзистенциальной фрустрации. Экзистенциальная фрустрация сама по себе не патогенна, но может привести к возникновению в духовной сфере бытия человека экзистенциального вакуума. Экзистенциальный вакуум – это переживание тотальной нехватки, или потери, основного смысла существования. Он характеризуется пустотой, состоянием внутренней опустошенности. Пациенты, подпадающие под эту диагностическую категорию, часто жалуются на чувство тщетности и бессмысленности или пустоты и вакуума. Экзистенциальный вакуум может быть явным или оставаться скрытым. Он является причиной возникновения ноогенных неврозов. Франкл называл духовное – ноологическим, чтобы исключить религиозный оттенок.

Ноогенные неврозы возникают не в связи с конфликтами между влечением и сознанием, а из-за конфликтов между различными ценностями. В основе ноогенного невроза лежит духовная проблема, моральный конфликт или экзистенциальным кризис. Фрустрированная потребность в смысле может компенсироваться стремлением к власти или к удовольствию, тогда возникают психогенные неврозы. При возникновении как ноогенных, так и психогенных неврозов показана логотерапия.

Логотерапия – это такая психотерапия, которая центрируется на жизненном смысле и на поиске человеком этого смысла. Логос – значит «смысл», а также «дух». Франкл утверждает, что смысл человеческого бытия и человеческая воля к смыслу доступны только через подход, ведущий в специфическое измерение – духовное измерение бытия.

Рассуждения о человеке в терминах его духовного, ментального и телесного уровней или слоев могут привести к представлению о том, что любой из этих аспектов может быть отделен от других. Но это не разрушает целостность человека, если человеку доступен духовный уровень. Выход на духовный уровень в поиске смысла и его дальнейшая реализация в жизни дает такое напряжение, которое необходимо для психического здоровья человека.

Логотерапия как психотерапевтический метод сводится к уравнению с двумя неизвестными: F = x + y, где х обозначает неповторимость и уникальность личности пациента, а у – не меньшую неповторимость и такую же уникальность личности терапевта. То, что верно для психотерапии в целом, особенно верно в отношении логотерапии. Франк предлагал дополнить, приведенное выше уравнение:
F = x + y = z, где z – плюс-фактор. Что же такое представляет из себя этот плюс-фактор пояснил Петрилович, показав, что логотерапия не противопоставлена другим психотерапевтическим методам в лечении неврозов, а возвышается над ними и проникает вглубь специфически человеческих феноменов. Речь при этом идет о двух фундаментально-антропологических характеристиках человеческого существования: во-первых, о способности человека к «самотрансцеденции» и, во-вторых, о не менее выдающейся и характерной для человеческого бытия как такового, способности к «самодистанцированию» . Самотрансцеденция отмечает тот фундаментальный антропологический факт, что человеческое бытие всегда обращено на что-то, чем оно само не является, – на что-то или на кого-то либо на некий смысл, который необходимо осуществить, либо на бытие близкого человека, с которым оно соотносится. Действительно, человек всецело становится человеком и находит самого себя тогда и только тогда, когда он преданно и самоотверженно служит какому-то делу, с головой уходит в решение какой-то задачи или посвящает себя любви к другому человеку, переставая думать о себе, буквально забывая самого себя. На этих двух онтологических характеристиках человека основывается механизм действия методов парадоксальной интенции Франкла, которая применяется при лечении фобий, обсессий и дерефлексии, используемой при лечении сексуальных неврозов.

Техники логотерапии. Показания к применению. Техника пародоксальной интенции применяется при краткосрочном лечении обсессивно-компульсивных и фобических пациентов. Она описана в 1946 году в оригинальной немецкой версии одной из английских книг Франкла «Доктор и душа» и в других работах.

Чтобы понять это, надо принять во внимание феномен, именуемый «страх ожидания». Под этим подразумевается ответ и реакция на событие в условиях ожидания повторения события. Задача парадоксальной интенции – лишить движущей силы страх ожидания. Выражаясь в двух словах, пациента поощряют делать или желать те самые вещи, которых он боится. Иначе патогенный страх заменяется парадоксальным желанием.

Техника дерефлексии предназначена противодействовать компульсивной склонности человека к самонаблюдению. Другими словами, в этих случаях должно быть достигнуто нечто большее, чем попытка посмеяться над проблемой, необходимо научиться до некоторой степени игнорировать проблему. Дерефлексия в своем крайнем варианте предполагает игнорирование самого себя.

Если в психоанализе рассматривается психодинамика, то в логотерапии – ноодинамика. Ноодинамика – это динамика в поле напряжения между полюсами, представленными человеком и смыслом, который взывает к нему. Ноодинамикой жизнь человека приводится в порядок и структуру, как «железные опилки в магнитном поле». Она оставляет человеку свободу выбора между реализацией смысла или уклонением от смысла, который ждет своей реализации.

Показания к применению логотерапии . При ноогенных неврозах логотерапия показана, поскольку эти неврозы являются узкой областью показаний именно для логотерапии. В рамках этой области логотерапия, действительно, заменяет собой психотерапию. Но есть и более широкая область показаний для логотерапии, которую представляют неврозы в узком смысле слова, то есть не ноогенные, а психогенные неврозы. И в этой области логотерапии является не заменой психотерапии, а лишь ее дополнением.

Логотерапия может дополнять собой не только психотерапию: она служит хорошим дополнением и к соматотерапии, или, лучше сказать, симультанной соматопсихической терапии, в процессе которой усилия направлены не только на соматическое, но и на психическое.

Виктор Эмиль Франкл (1905 г.р.). Родился в Вене - на родине двух школ психотерапии З.Фрейда и А.Адлера. В течение нескольких лет Франкл являлся активным членом Общества индивидуальной психологии, которое покинул в 1927 г. после критических выступлений в адрес некоторых ее положений. Впоследствии практически во всех его трудах встречались и Фрейд и Адлер как явные или неявные оппоненты.

Получив в 1930 г. степень доктора медицины, Фраекл продолжал работать в клинической психиатрии. Уже к концу 30-х г.г. в статьях, опубликованных им в различных медицинских журналах, можно найти формулировки всех основных идей, на основе которых в дальнейшем выросло здание его теории - логотерапии и экзистенциального анализа.

Рядом с датами 1942-1945 гг. в биографии Франкла стоит короткая строчка: пребывание в нацистских концлагерях. Опыт этих страшных лет и смысл, извлеченный из него, он описал в книге «Психолог в концлагере» (1946), вышедшей затем на разных языках общим тиражом 2,5 млн. экземпляров. Именно там получил проверку и подтверждение его взгляд на человека. В нацистском лагере можно было наблюдать, что те, кто знал, что есть некая задача, которая ждет своего решения и осуществления, были в большей степени способны к выживанию. Когда Франкла забрали в Освенцим, его рукопись, уже готовая к публикации, была конфискована, и «только глубокое стремление написать эту рукопись заново помогло выдержать зверства лагерной жизни».

В 1946 г. Франкл стал директором женской неврологической больницы, с 1947 г. преподавал в Венском университете. В 1949 г. получил степень доктора философии, возглавил Австрийское общество врачей-психотерапевтов. С 1955 г. Франкл - профессор неврологии и психиатрии женского университета.

Конец 40-х гг. отмечен всплеском творческой активности Франкла: одна за другой появляются его философские, психологические, медицинские книги. Издание его трудов на английском языке принесло ему всемирную известность. Школу Франкла стали называть Третьей венской школой психотерапии.

В это время он много ездил по миру и был одним из тех, кто констатировал в 50-60-е гг. все более широкое распространение в обществе утраты людьми смысла жизни. Ему удалось понять психологические корни этого явления и дать ответ на многие вопросы, пришедшие с новой эпохой. «Каждому времени требуется своя психотерапия», - писал Франкл. Созданная им логотерапия помогает человеку в поисках смысла жизни; она отвечает на запросы времени, а потому может помочь как больным, так и здоровым людям. Как одно из влиятельных направлений современной психотерапии, она противостоит, с одной стороны, ортодоксальному психоанализу , а с другой - поведенческой психотерапии .

Основанное на философии человеческой ответственности мировосприятие Франкл назвал трагическим оптимизмом : «Несмотря на нашу веру в потенциал человека, мы не должны закрывать глаза на то, что человечные люди являются и, быть может, всегда будут оставаться меньшинством. Но именно поэтому каждый из нас чувствует вызов присоединиться к этому меньшинству. Дела плохи. Но они станут еще хуже, если мы не будем делать все, что в наших силах, чтобы улучшить их».

Логотерапия – это метод психотерапии и экзистенциального анализа созданный В.Франклом (с древнегреческого logos - смысл). Логотерапия представляет собой сложную систему философских, психологических и медицинских воззрений на природу и сущность человека, механизмы развития личности в норме и патологии, пути коррекции аномалий в развитии личности.

Логотерапия занимается смыслом человеческого существования и поисками этого смысла. Согласно логотерапии, стремление к поиску и реализации человеком смысла своей жизни - врожденная мотивационная тенденция, присущая всем людям и являющаяся основным двигателем поведения и развития личности. Поэтому Франкл говорил о «стремлении к смыслу» в противовес принципу удовольствия (иначе - «стремление к удовольствию»), на котором сконцентрирован психоанализ . Человеку требуется не состояние равновесия, гомеостаз, а скорее борьба за какую-то цель, достойную его.

Человеческое стремление к реализации смысла жизни может быть фрустрировано. «Экзистенциальная фрустрация» , хотя сама по себе не патогенна, может привести к неврозу, коренящемуся не в психической, а в духовной сфере существования человека. Эти ноогенные неврозы возникают не в связи с конфликтами между влечением и сознанием, а из-за конфликтов между различными ценностями, на основе нравственных конфликтов. Фрустрированная потребность в смысле жизни может компенсироваться стремлением к власти, к удовольствию (часто в виде сильного сексуального влечения), психогенными неврозами. Поэтому логотерапия показана в случае не только ноогенных, но и психогенных неврозов. Логотерапия не является лечением, конкурирующим с остальными методами, но она вполне может соперничать с ними благодаря дополнительному фактору, который она включает. Как одно из направлений современной психотерапии логотерапия занимает в ней особое место, противостоя, с одной стороны, психоанализу , а с другой - поведенческой психотерапии . Она отлична от всех остальных систем психотерапии не на уровне невроза, а при выходе за его пределы, в пространстве специфических человеческих проявлений. Конкретно речь идет о двух фундаментальных антропологических характеристиках человеческого существования: о его самотрансценденции и способности к самоотстранению .

Существуют специфическая и неспецифическая сферы применения логотерапии. Психотерапия разного рода заболеваний - это неспецифическая сфера. Специфической же сферой являются ноогенные неврозы, порожденные утратой смысла жизни. В этих случаях используется методика сократовского диалога , позволяющая подтолкнуть пациента к открытию им для себя адекватного смысла жизни. Важную роль играет при этом личность самого психотерапевта, хотя навязывание им своих смыслов недопустимо.

Никто, и логотерапевт в том числе, не «преподносит» тот единственный смысл, который человек может найти в своей жизни, в своей ситуации. Однако логотерапия ставит целью расширение возможностей пациента видеть весь спектр потенциальных смыслов, которые может содержать в себе любая ситуация. Не человек ставит вопрос о смысле своей жизни - жизнь ставит этот вопрос перед ним; другими словами, человек не изобретает его, а находит в объективной действительности. Правильно ставить вопрос не о смысле жизни вообще, а о конкретном смысле жизни данной личности в данный момент. В. Франкл писал: «В конечном счете, человек не должен спрашивать, в чем смысл его жизни, но скорее он должен осознавать, что это он сам – тот, кого спрашивают. Живущему в мире человеку вопросы задает жизнь, и он может ответить жизни, только отвечая за собственную жизнь».

Вопрос о том, как человек находит смысл своей жизни, является ключевым для практики логотерапии. Сам процесс нахождения смысла сводится к общепсихологическим закономерностям человеческого познания (в частности, выделения фигуры из фона). Однако смысловая реальность не сводится к измерениям биологического и психологического существования человека и не может изучаться их традиционными методами.

Положение об уникальности смысла не мешает Франклу дать содержательную характеристику возможных позитивных смыслов. Ценности - смысловые универсалии, являющиеся результатом обобщения типичных ситуаций в истории общества. Выделяются 3 группы ценностей: 1) ценности творчества , 2) ценности переживания и 3) ценности отношения .

Приоритет принадлежит ценностям творчества , основным путем реализации которых является труд. Из числа ценностей переживания Франкл подробно останавливается на любви, обладающей богатым смысловым потенциалом.

Основной пафос и новизна логотерапии связаны с ценностями отношения . При любых обстоятельствах человек способен занять осмысленную позицию по отношению к этим обстоятельствам и придать своему страданию глубокий жизненный смысл. Таким образом, жизнь человека никогда не может оказаться бессмысленной. Практические достижения логотерапии связаны как раз с ценностями отношения , с нахождением людьми смысла своего существования в ситуациях, представляющихся безвыходными. Однако обращение к ним оправданно, когда все остальные возможности повлиять на собственную судьбу исчерпаны.

С принятием решения, с выбором сопряжена ответственность человека за свою жизнь. Проблема ответственности - узловая проблема логотерапии: найдя смысл, человек несет ответственность за осуществление этого уникального смысла; от индивида требуется принятие решения, желает ли он или нет осуществлять смысл в данной ситуации. Необходимость и свобода локализованы не на одном уровне. Свобода возвышается над любой необходимостью. Человек свободен по отношению к своим влечениям, к наследственности и факторам внешней среды. Он, в определенных пределах, самодетерминирующееся существо. Он свободен реализовать смысл жизни.

Парадоксальная интенция. Метод, предложенный В.Франклом (в 1929 г., описан им лишь в 1939 г., а опубликован под этим названием в 1947 г. Как мы уже отметили выше, логотерапия включает в себя два специфических человеческих проявления, как самотрансценденция и способность к самоотстранению .

Человек с ноогенным неврозом постоянно находится в поисках смысла. Парадоксальная интенция применяется при неврозах, когда имеются следующие патогенные паттерны реагирования:

1. Некий симптом вызывает у пациента опасение, что он может повториться; возникает фобия - страх ожидания повторения симптома, который приводит к тому, что симптом действительно появляется снова, и это лишь усиливает изначальные опасения пациента. Иногда сам страх может быть тем, повторения чего боится больной, но чаще боятся обморока, инфаркта и т.д. На свой страх больные реагируют бегством от действительности (жизни), например, стараются не выходить из дома.

2. Пациент находится под гнетом овладевших им навязчивых представлений, пытается подавить их, противодействовать им, но это лишь усиливает первоначальное напряжение. Круг замыкается, и пациент оказывается внутри этого порочного круга.

В отличие от фобии, собственно обсессивные состояния характеризуются не бегством, а борьбой - борьбой с навязчивыми представлениями. Однако и фобии, и обсессивные состояния вызываются стремлением избежать ситуаций, обусловливающих тревогу. Невроз порождается не только первичными условиями (внешняя и внутренняя ситуация, ведущая к первому появлению симптома), но и вторичными (закреплением страха ожидания). Необходимо разорвать эти круговые механизмы. Сделать это можно, лишив подкрепления опасения больного. При этом следует учитывать, что пациент с фобией боится чего-то, что может с ним случиться, в то время как больной с обсессией боится и того, что может совершить сам.

В данных случаях следует обратиться к столь характерной для человека способности к самоотстранению, которая особенно ярко отражается в юморе. Юмор - важное свойство человеческой личности; он дает возможность занять дистанцию по отношению к чему угодно, в том числе и к самому себе, и тем самым обрести над собой полный контроль. Мобилизация этой способности человека к дистанцированию и достигается с помощью метода парадоксальной интенции.

Парадоксальная интенция построена на том, что пациент должен захотеть, чтобы осуществилось то, чего он так опасается. (При фобии осуществили другие, при обсессии, чтобы он сам осуществил то, чего боится). При этом парадоксальное предложение должно быть сформулировано по возможности в юмористической форме.

Очевидно сходство парадоксальной интенции с вошедшими позже в обиход методами поведенческой психотерапии . Однако, хотя в обоих случаях используется понятие подкрепления , не следует забывать о различиях, что иллюстрируется, например, сравнением с техникой «жетонов », где позитивно подкрепляется желаемое, правильное поведение. .

Дерефлексия - это психотерапевтический метод, помогающий пациенту нейтрализовать компульсивную наклонность к самонаблюдению, посредством концентрации на позитивных аспектах своего существования. Например, одна из пациенток В.Франкла страдала компульсивным стремлением наблюдать свой акт глотания: испытывая неуверенность, она с тревогой ожидала, что пища «пойдет вниз неправильным способом», или что она подавится. Антиципированная тревога и компульсивное самонаблюдение до такой степени нарушили у нее процесс принятия пищи, что она стала совершенно худой. В ходе терапии ее научили доверять своему организму и его автоматически регулируемому функционированию. Пациентка была терапевтически дерефлексирована посредством формулы: «Я не нуждаюсь в том, чтобы наблюдать глотание, потому что я фактически и не нуждаюсь в том, чтобы глотать, потому что фактически не я глотаю, а скорее бессознательное делает это». И таким образом пациентка избавилась от невротической фиксации на акте глотания.

В целом, В.Франкл указывает, что посредством дерефлексии пациент способен «игнорировать» свой невроз, лишь в той мере, в какой он переориентируется на уникальный смысл своей жизни. Помочь человеку найти этот смысл является главной задачей экзистенциального анализа В.Франкла.

ГИПНОТЕРАПИЯ. Метод психотерапии, использующий гипнотическое состояние в лечебных целях. Широкое распространение гипнотерапии отражает ее лечебную эффективность при различных заболеваниях. История развития научных представлений о природе гипноза и методах его применения в медицине достаточно полно представлена в работах К.И. Платонова (1962), П.И. Буля (1974), В.Е. Рожнова (1985), и многих других авторов. Ввиду того что явления внушения и гипноза тесно переплетаются, П.И. Буль (вслед за К. И. Платоновым) считает целесообразным пользоваться термином «гипносуггестивная психотерапия». Опытные специалисты применяют гипнотерапию при различных заболеваниях нервной системы, в клинике психических расстройств, при болезнях внутренних органов, в акушерско-гинекологической практике, при хирургических вмешательствах и кожных заболеваниях. Абсолютными противопоказаниями к гипнотерапии являются бредовые формы психозов (особенно когда больной считает, что его «загипнотизировали», и просит врача «разгипнотизировать» его) и гипноманические установки истерических личностей. При использовании гипнотерапии приходится учитывать степень гипнабельности пациента, при отсутствии которой или низкой ее выраженности применение гипнабельности проблематично (некоторые авторы считают возможным развитие гипнабельности). Перед гипнотерапией необходимо провести беседы для выяснения отношения больного к этому методу лечения и устранения возможных опасений с его стороны. После введения пациента в состояние гипноза тем или иным способом произносятся формулы собственно лечебных внушений. Фразы должны быть короткими, понятными, наполненными смыслом и исключающими ятрогенное воздействие. Продолжительность одного сеанса гипнотерапии обычно 15-20 минут. Количество сеансов колеблется от 1 до 15, что определяется характером болезненного состояния и терапевтической эффективностью гипнотерапии. Частота сеансов - от ежедневных до проводимых 1 раз в неделю. Иногда возникает необходимость повторного курса гипнотерапии спустя несколько недель или месяцев. Гипнотерапия может проводиться индивидуально или с группой пациентов. Существует множество вариантов гипнотерапии. Ее можно проводить дробным способом. Малогипнабельным пациентам с целью углубления гипнотического сна предварительно могут даваться снотворные средства. Психоаналитики, занимающиеся гипнозом, применяют наркотические средства в расчете на ускорение аналитического процесса. Получению сведений о бессознательных переживаниях больного способствует методика гипнопсихокатарсиса. Существуют также методики гипноэлектросна, сочетания самовнушения с гипнозом и многие другие. Особое место среди методов гипнотерапии занимает эриксоновский гипноз.

Основные осложнения при гипнотерапии - это потеря раппорта, истерические припадки, спонтанный сомнамбулизм, переход глубокого сомнамбулического гипноза в гипнотическую летаргию и др. Эти осложнения при спокойном поведении врача, понимании характера заболевания и знании техники гипноза не приводят к серьезным последствиям. Причины неудач гипнотерапии могут быть связаны с упорным применением врачом одного лишь гипносуггестивного метода при игнорировании им общих психотерапевтических подходов, рациональной психотерапии, тренировочных приемов и других показанных в данном конкретном случае методов психотерапии.

Эриксоновский гипноз. Новый подход в гипнотерапии, создателем которого явился американский психотерапевт Эриксон, получил в 80-е гг. в мировой психотерапевтической практике широкое признание и известен как эриксоновский гипноз. Его принципы и технические приемы, дополняя традиционный гипноз, расширили возможности лечебной тактики психотерапевта, особенно с трудными пациентами, неподатливыми к когнитивным и традиционным суггестивным методам. Приемлемым и полезным оказалось включение этого метода, прежде всего его принципов, в разрабатываемые в последние годы эклектические и интегративные модели краткосрочной психотерапии. Такие крупные исследователи и практики в гипнологии и психотерапии, как Вайценхоффер, Хейли, Росси, Зейг и др. считают Эриксона отцом современного клинического гипноза и краткосрочной стратегической психотерапии.

Подход Эриксона принципиально антитеоретичен и прагматичен. Его знание идет из практического опыта, а не из теоретических размышлений. Он никогда не формулировал единой теории гипноза и только в ответ на упорные расспросы его учеников и последователей выражал свое мнение о теоретических его аспектах. Именно такие его ученики, как Росси, Хейли, Зейг, Гиллиген, Бендлер и Гриндер и многие другие провели большую работу по анализу, классификации и каталогизации эриксоновского подхода (его статей и лекций, стенограмм и аудиозаписей, наблюдений за его работой и обсуждений ее с ним). Они выпустили в свет несколько книг, написанных совместно с Эриксоном или отдельно, где отражены и их собственные позиции в направлении дальнейшего углубления и развития этого перспективного подхода в гипнотерапии и психотерапии в целом.

Для эриксоновского подхода свойственно расширенное понимание гипнотического состояния, представляющего собой разновидность измененного или трансового состояния сознания. Гипнотический транс, согласно Эриксону, это последовательность взаимодействий «гипнотерапевт - пациент», приводящая к поглощенности внутренними восприятиями и вызывающая такое измененное состояние сознания, когда «Я» пациента начинает проявляться автоматически, т.е. без участия сознания. Эриксоновский гипнотерапевт действует в соответствии с принципом утилизации, согласно которому стереотипы самопроявления пациента рассматриваются как основа возникновения терапевтического транса. Это требует не стандартизованных воздействий, а приспособления гипнотерапевта к текущему поведению пациента, а затем руководству им. Транс возникает из межличностного взаимодействия на уровне ощущений, когда гипнотерапевт подстраивается к пациенту, тем самым позволяя обеим сторонам становиться все более восприимчивыми по отношению друг к другу.

Микродинамика наведения гипнотического транса и внушения состоит из следующих стадий (Эриксон и Росси):

1) фиксация внимания,

2) депотенциализация установок сознания,

3) бессознательный поиск,

4) гипнотический отклик.

В стадии фиксации внимания важно обеспечить и поддерживать его сосредоточение с помощью:

1) рассказов, которые интересуют, мотивируют, увлекают пациента;

2) стандартной фиксации взгляда;

3) пантомимы и невербального общения в целом;

4) воображения или визуализации;

5) левитации руки;

6) релаксации и других способов.

Вторая стадия - депотенциализация установок сознания - осуществляется, когда удается зафиксировать внимание и фокус внимания автоматически сужается до той степени, при которой обычные системы отсчета пациента становятся уязвимыми для депотенциализации. Для того чтобы обойти и депотенциализировать сознательные процессы, используются:

1) шок, удивление,

2) отвлечение внимания,

3) диссоциация,

4) когнитивная перегрузка,

5) замешательство и др. способы.

Эриксон часто использует «сюрприз - неожиданность», чтобы «встряхнуть» человека из его привычных паттернов ассоциаций, пытаясь развить его естественные способности к бессознательному творчеству. Можно привести пример, когда Эриксон неожиданно позволяет пациенту реагировать на внушение левитации руки индивидуальным образом. Субъект, у которого после внушения поднялась и зависла рука, пытается сознательно ее опустить, толкая ее вниз все сильнее и сильнее. Эриксон сказал ему: «Это довольно интересно, по крайней мере для меня. Я думаю, что и вам станет интересно, когда вы откроете, что не можете перестать толкать руки вниз». Он вызвал шок и удивление, которые на мгновение затормозили систему представлений субъекта. Именно в этот момент Эриксон добавил внушение: «Вы обнаруживаете, что не можете перестать толкать руку вниз». Субъект думал, что он сопротивляется. Мысль, что он не сможет остановиться, оказалась для него абсолютно неожиданной, и к тому моменту, когда она до него дошла, то оказалась полностью сформировавшейся идеей. И он, к своему удивлению, обнаружил, что не может прекратить толкать руку вниз, и спросил: «Что произошло?» Эриксон сказал: «По крайней мере ваши руки вошли в транс. Вы можете встать?» Этот простой вопрос явился развитием фразы и распространился на ноги. Разумеется, не мог встать.

Прием замешательства явился одним из наиболее эффективных компонентов в техниках наведения транса и внушения Эриксона. В то время как другие психотерапевты, так же как и большинство людей, обычно пытаются найти способ достичь максимальной ясности в общении, Эриксон намеренно развил в себе умение общаться так, чтобы это вызывало у людей замешательство. Основной момент здесь - кажущееся случайным и непреднамеренным вмешательство, препятствующее привычному реагированию субъекта на реальную ситуацию. Это вызывает состояние неопределенности, фрустрированности и замешательства, в результате чего человек с готовностью принимает гипноз как средство разрешения ситуации. Метод создания замешательства утилизирует все, что бы ни делал пациент с целью противодействия трансу, в качестве основы, позволяющей вызвать транс. Замешательство может быть осуществлено посредством прерывания какого-либо стереотипа. В частности, одной из такого рода процедур, разработанных Эриксоном, является наведение гипнотического транса рукопожатием. Суть ее в неожиданности, которая разрывает обычные рамки существования субъекта, чтобы вызвать мгновенное замешательство. В письме к Вайценхофферу в 1961 г. Эриксон описывал свой подход к наведению транса рукопожатием как способ вызвать каталепсию. Примером использования этой техники является описание Эриксоном одного из своих «пантомимических наведений», где надо было обойти языковый барьер. К подготовленной для демонстрации субъекту-женщине Эриксон подошел и с улыбкой протянул ей правую руку, она протянула свою. Он медленно пожал руку, глядя ей прямо в глаза, как и она - ему, и медленно перестал улыбаться. Отпуская ее руку, он сделал это определенным необычным образом, выпуская ее из своей руки понемногу и слегка, нажимая то большим пальцем, то мизинцем, то безымянным, все это - неуверенно, неровно, как будто колеблясь и так мягко убирая свою руку, чтобы она не почувствовала, когда именно он ее уберет и до какой части ее руки дотронется в последний раз. Одновременно он медленно изменил фокусировку своего взгляда, дав ей минимальный, но ощутимый сигнал, что смотрит не на нее, а сквозь ее глаз куда-то вдаль. Ее зрачки медленно расширились, и тогда Эриксон мягко отпустил ее руку совсем, оставив ее висеть в положении каталепсии. Легкое давление на ее запястье, направленное вверх, заставило ее руку немного подняться.

Еще один прием замешательства, первоначально разработанный Эриксоном для возрастной регрессии, состоит в дезориентации во времени. В главных своих чертах метод «путаницы» состоит в том, что внимание пациента сосредоточивается с помощью беседы на каких-то нейтральных, повседневных действиях (например, еде), а затем постепенно выполняются различные маневры, создающие замешательство и вызывающие дезориентацию (например, быстрая смена точек отсчета времени, введение несуразностей, ускорение темпа речи). В качестве примера можно привести фрагмент текста начала наведения Эриксоном гипнотического транса: «...и вы, возможно, ели сегодня что-то такое, что ели и раньше, может быть, на прошлой неделе или на позапрошлой неделе... и возможно, будете есть то же самое снова на следующей неделе или еще через неделю... и может быть, тот день на прошлой неделе, когда вы ели то, что ели сегодня, был тогда сегодняшним днем точно так же, как этот день сейчас - сегодняшний. Другими словами, то, что было тогда, возможно, совсем как то, что есть сейчас... может быть, это был понедельник, как сегодня, или вторник, не знаю... и, может быть, в будущем вы будете есть то же самое снова в понедельник или во вторник, но нельзя исключить и среду, пусть даже это середина недели... И что на самом деле означает быть серединой недели? Я, по правде, не знаю, но я знаю, что в начале недели воскресенье идет перед понедельником, а понедельник перед вторником, а вторник после воскресенья, если не считать того, когда он за пять дней до него...» и так далее движение во времени, перепутывая и сменяя представления и события в настоящем, прошлом и будущем времени.

В рамках недирективного (неавторитарного) гипнотического транса используются такие приемы, как импликация (подразумевание), связка и двойная связка, диссоциация, ратификация, идеомоторный сигналинг, составные внушения и многие другие способы косвенного внушения , разработанные Эриксоном. Психологическая импликация для него - это ключ, который автоматически устанавливает переключатели ассоциативных процессов пациента в предсказуемые паттерны без осознания того, как это происходит. Примеры импликаций: «Если вы сядете в это кресло, можете затем войти в транс», «Разумеется, ваша рука не онемеет, пока я не сосчитаю до пяти». Прием связки предлагает выбор из двух или более сравниваемых альтернатив, т. е. какой бы выбор ни был сделан, это направит пациента в нужную сторону. Пример связки: «Какой транс вы хотели бы испытать - легкий, средний или глубокий?» Двойные связки, наоборот, предлагают возможности поведения, которые находятся вне обычного для пациента сознательного выбора и контроля. Пример двойной связки: «Какая рука, правая или левая, сначала непроизвольно шевельнется, двинется в сторону, поднимется вверх или надавит вниз?» Диссоциация между сознательным и бессознательным как наиболее существенный механизм развития гипнотического транса возникает как автоматически, так и с помощью определенных стимулов и заданий. Диссоциация может возникнуть при возложении одной из задач на сознательный уровень функционирования пациента, а другой - на бессознательный. Использование разного тона голоса или различных уровней смысла нередко приводит к такому же результату. Примеры диссоциаций: «Ваше сознание может слушать мои голос, а ваше подсознание может чувствовать комфорт...», «Ваше сознание может сомневаться и вести внутренние диалоги, а ваше бессознательное может проявляться осмысленным, неоспоримым образом и погружать вас в транс».

Все позитивные изменения в структуре личности пациента, в его представлениях, эмоциях или поведении должны быть следствием обучения, возникающего во время гипноза, а не прямым результатом конкретного гипнотического внушения. Гипноз не столько создает для пациента новые возможности, сколько обеспечивает доступ к существующему у него опыту, способностям, знанию, потенциалу, помогая более эффективному их использованию. Гипноз позволяет проводить психотерапию на бессознательном уровне. Сам Эриксон называл свой терапевтический стиль натуралистическим или утилизационным подходом. Основной принцип данного подхода состоит в том, что необходимо использовать любые убеждения, ценности, установки, эмоции или формы поведения, проявляемые пациентом, чтобы вызвать у него переживания, способствующие психотерапевтическим изменениям. Терапевтическое воздействие в значительной мере облегчается, если гипнотерапевт погружается в межличностный внешнеориентированный транс (этот аспект поведения гипнотерапевта подробно разработан Гиллигеном), в котором все его внимание поглощено пациентом. Использование в трансе идеомоторного сигналинга (непроизвольные движения пальцев, покачивание головы), а затем автоматического рисунка и автоматического письма по аналогии со сновидениями и фантазиями открывает прямой доступ к пониманию бессознательного. В процессе гипнотерапии постепенно пациент становится готовым к тому, чтобы произошел перенос психотерапевтически значимого обучения с бессознательного уровня на сознательный.

Эриксоном разработан еще один из важных психотерапевтических подходов - гипнотическая проекция пациента в воображаемое успешное будущее с последующим анализом его реакций и переживаний, приведших к такому результату. Затем следует постгипнотическое внушение бессознательному, с помощью которого пациент осуществляет все те конкретные вещи, которые, как бессознательное уже показало, приведут к успеху. Этот процесс, по мнению Хейвенса, и является наиболее существенным аспектом подхода Эриксона. Активно используется также возможность в гипнозе погружения в прошлые события. Это перемещение в пространстве и времени дает возможность пациенту повторно пережить в регрессии прошлое патогенное событие и отреагировать на него более конструктивным образом, чем было в исходном положении. При этом важно защитить пациента от боли воспоминания с помощью диссоциативной отстраненности от переживаемого или с помощью амнезии. Диссоциация, отстраненность или отделение субъективного от объективного - еще одна из гипнотических форм, часто используемых Эриксоном. Диссоциативная стратегия полезна для успешности некоторых специфических форм обучения (например, анестезии или эмоциональной объективности), позволяет проводить психотерапевтические воздействия без участия сопротивления и мешающих субъективных реакций. Метод «рассеяния», или встроенных внушений, также широко применяется в Э. г. Встроенные внушения (например, фраза «преодолей это»), недоступные сознательному восприятию с позиции отнесения к себе и запечатлеваемые в подсознании пациента, могут быть использованы не только в рамках формального гипноза, но и применены в ходе любого психотерапевтического общения. Легкое изменение громкости во время произнесения встроенного внушения, установление небольших пауз перед внушением и после него, упоминание имени пациента - все это способствует усилению воздействия рассеянных внушений.

Эриксон считается непревзойденным мастером использования метафорических историй в лечебных целях. Он совместно с Росси предположил, что поскольку симптомы эмоционального происхождения являются сообщениями на языке правого полушария, то использование метафор позволит напрямую общаться с правым полушарием, т. е. с бессознательным на его собственном языке. События метафорической истории должны чем-то напоминать события актуальной проблемы пациента и иметь решения этой проблемы. Это могут быть истории о других пациентах, притчи и сказки, события из жизни, но могут быть и новые метафоры, сконструированные гипнотерапевтом для данного пациента и содержащие в себе скрытые от сознательного контроля намеки на способы решения его проблемы.

Эффективное использование гипноза, как и психотерапии в целом, в эриксоновском подходе не ограничивается какими-то особыми техниками. Более важным является осознание и принятие реальности вместе с готовностью и способностью использовать все, что она предлагает для достижения желаемых результатов. При использовании эриксоновского гипноза происходят такие изменения, которые воспроизводят и поддерживают сами себя и приводят к дальнейшим изменениям. Это происходит прежде всего потому, что изменения были направлены на внутренний рост и самораскрытие пациента.

ТЕРАПИЯ ТВОРЧЕСКИМ САМОВЫРАЖЕНИЕМ (ТТС) М.Е. БУРНО.Разработана М.Е. Бурно и предназначена главным образом для пациентов с дефензивными расстройствами без острых психотических нарушений (т.е. с тягостным переживанием своей неполноценности). Это довольно сложный, долгосрочный (2-5 лет и более) метод. М.Е. Бурно предложил также методику краткосрочной терапии творческим рисунком.

Название ТТС указывает на связь этого метода с терапией творчеством (creative therapy, arts therapy), но одновременно автор отмечает и его своеобразие: 1) проникнут тонким клиницизмом, т.е. сообразуется с клинической картиной и проявляющимися в ней защитными силами пациента; 2) направлен на обучение больного приемам целебного творческого самовыражения с осознанием общественной полезности своего труда и своей жизни в целом. Цель метода - помочь больному раскрыть свои творческие возможности вообще, и прежде всего в своей профессии. Метод - практическое выражение концепции эмоционально-стрессовой психотерапии Рожнова, возвышающей, одухотворяющей личность, обращенной к духовным ее компонентам.

ТТС возникла на базе многолетней работы Бурно с пациентами, страдающими психопатией и малопрогредиентной шизофренией с дефензивными проявлениями (пассивно-оборонительным реагированием, тревожным переживанием своей неполноценности). Имеется также опыт ее использования при алкоголизме, семейных конфликтах как в лечебных, так и в психогигиенических и психопрофилактических целях.

Основные приемы ТТС: 1) создание творческих произведений (сочинение рассказов, рисование, фотографирование, вышивание и др.) на уровне возможностей больного с целью выражения особенностей его личности; 2) творческое общение с природой, в процессе которого пациент должен стараться почувствовать, осознать, что именно из окружающего (ландшафт, растения, птицы и др.) ему особенно близко и к чему он равнодушен; 3) творческое общение с литературой, искусством, наукой (речь идет об осознанных поисках среди различных произведений культуры близкого, созвучного больному); 4) коллекционирование предметов, соответствующих или, напротив, не соответствующих индивидуальности пациента, с целью познания им особенностей собственной личности; 5) погружение в прошлое путем общения с предметами своего детства, рассматривания фотографий родителей, предков, изучения истории своего народа или человечества в целом для более глубокого осознания собственной индивидуальности, своих «корней» и своей «неслучайности» в мире; 6) ведение дневника или иного рода записей с включением в них элементов творческого анализа тех или иных событий, произведений искусства и науки; 7) переписка с врачом, письма которого носят психотерапевтический характер; 8) обучение «творческим путешествиям» (в том числе прогулкам по улицам или за город) с целью выявления отношения больного к окружающему и формирования его способности к анализу этого отношения на основе познания собственной личности; 9) обучение творческому поиску одухотворенного в повседневном, необычного в обычном.

Перечисленные методики в процессе лечения часто переплетаются между собой в соответствующей индивидуальной и групповой разъяснительно-воспитательной работе психотерапевта. Реализуются они в условиях психотерапевтической обстановки - в специальной гостиной, которая освещена неярким светом, где тихо играет музыка, подается чай и имеется возможность показывать слайды, демонстрировать работы больных.

ТТС проводится в 2 этапа. 1-й этап - самопознание, в процессе которого больной изучает особенности собственной личности и болезненных расстройств (на основе посильного исследования других человеческих характеров и пр.). Продолжительность этого этапа - 1-3 месяца. 2-й этап - познание себя и других с помощью указанных выше методик: продолжительность его - 2-5 лет.

Бурно рекомендует следующие формы работы: 1) индивидуальные беседы (первые 1-2 года от 2 раз в неделю до 1 раза в 2 месяца, а потом еще реже); переписка врача с больным (от нескольких писем в месяц до нескольких в год, в которых обсуждаются вопросы, имеющие отношение к творчеству пациента и его болезненным переживаниям); 2) домашние занятия больных (изучение художественной и научной литературы), создание творческих произведений и др.); 3) вечера, собрания психотерапевтической группы (по 8-12 человек) в психотерапевтической гостиной с чтением вслух написанных больными произведений, демонстрацией слайдов, обсуждением работ пациентов (2 раза в месяц по 2 часа). На одном и том же этапе лечения могут сочетаться различные психотерапевтические приемы ТТС с другими видами психотерапии и лекарственными средствами.

Подчеркивая клиническую ориентацию своего метода, автор дает рекомендации относительно ее ведущей направленности при различных видах психопатий и малопрогредиентной шизофрении с дефензивными проявлениями. Так, психастенические психопаты в соответствии со своими особенностями обычно нуждаются в достаточно подробной научно-лечебной информации, астенические психопаты - в проявлении искренней врачебной заботы, циклоидные личности - в ободряющих, юмористически-оживляющих воздействиях, в вере в своего врача. Шизоидным личностям следует помочь применить свойственную им аутистичность в разного рода полезных занятиях (математике, философски-символическом художественном творчестве и пр.). При лечении больных с эпилептоидной психопатией особое внимание должно быть обращено на нравственную реализацию дисфорической напряженности; одобряя честность и бескомпромиссность таких пациентов, необходимо дружески подсказывать им, что в жизни они добьются гораздо большего, если постараются быть более снисходительными к человеческим слабостям других. Больным с истерическим складом личности следует помочь найти признание со стороны других людей в условиях, когда им предоставляется возможность для чтения вслух, участия в самодеятельных спектаклях, создании художественных произведений, но одновременно важно подводить их к пониманию необходимости дифференцировать эту деятельность с поведением в обыденной жизни (учить хотя бы «играть» скромность). В психотерапевтической работе с больными малопрогредиентной шизофренией с дефензивными проявлениями необходимы мягкая активизация их возможностей, побуждение к творчеству как при индивидуальной работе, так и в группах (на базе сложившегося эмоционального контакта больного с врачом).

Особого внимания заслуживают указания автора о том, что недостаточно, а порой и вредно просто призывать пациентов рисовать, фотографировать или писать. Важно постепенно подводить их к этим занятиям, побуждая собственным примером, примером других пациентов, используя взаимный интерес членов психотерапевтической группы к творчеству друг друга, а также обсуждая вопрос о созвучии их переживании содержанию создаваемых ими произведений или произведений известных живописцев и писателей.

Несколько практических советов:

1. Попросить пациента почитать вслух в группе рассказ-воспоминание, например о детстве в деревне; пусть при этом он покажет сделанные им теперь слайды тех трав и цветов, что росли в его деревне в детстве; пусть покажет свои, хотя и неумелые, но трогающие искренностью рисунки-воспоминания деревенских пейзажей, дома, в котором жил; пусть включит магнитофонную запись пения птиц, которых слышал там, и т. д. Пациенты вместе с психотерапевтом стараются проникнуться всем этим, но не для того, чтобы оценить литературное или художественно-фотографическое умение (здесь не литературный кружок, не изостудия!), а для того, чтобы почувствовать в творческом самовыражении пациента его духовное, характерологическое своеобразие, сравнить со своими особенностями, рассказать и показать в ответ что-то свое на эту же тему, подсказать друг другу возможные, свойственные каждому способы творческого (а значит, и целебного) самовыражения.

2. На экране в сравнении - слайды: древнегреческая Кора и древнеегипетская Нефертити. Пациенты стараются «примерить» свое видение мира к синтонному видению мира древнегреческого художника и аутистическому - древнеегипетского. Где больше созвучия с художником? Не просто - что больше нравится, а где больше меня, моего характера, моего мироощущения. Посмотреть, поговорить о том, как два этих мироощущения продолжаются в картинах известных художников всех времен, в поэзии, прозе, музыке, кинематографии, творчестве участников группы; в чем сила и слабость каждого из этих мироощущений; в чем, в каких делах обычно счастливо находят себя в жизни различные синтонные и артистические люди; чем отличаются от них во всем этом психастенические пациенты и т.д.

3. Если впервые появившемуся пациенту поначалу трудно творчески выразить себя, можно попросить его принести в группу несколько открыток с изображением созвучных ему картин художников или любимых животных, растений; можно предложить прочитать в группе вслух стихотворение любимого поэта, включить музыкальное произведение, которое по душе (т. е. как бы про него, как бы он сам написал, если б мог).

4. Психотерапевт участвует в группе собственным творчеством, открывая пациентам свою личность (характер). Например, он показывает на слайде, как сам невольно «цепляется» фотоаппаратом за зловещие облака, символически-аутистически выражая свои переживания; или, если он синтонен, демонстрирует слайды с изображением природы, то, как естественно растворяется он в окружающей действительности, не противопоставляя себя полнокровию жизни; или, рассказывая о творческом общении с природой, показывает, как он сам чувствует, понимает свою особенность, душевно общаясь с созвучным ему цветком («мой цветок»), как именно это общение с цветком (в том числе фотографирование его, рисование, описывание в записной книжке) подчеркивает его своеобразие.

5. Не следует загружать неуверенных в себе пациентов отпугивающим энциклопедическим обилием информации - минимум информации, максимум творчества.

6. В процессе творческого самовыражения надо помочь пациентам научиться уважать свою дефензивность. Она является не только слабостью (излишняя тревожность, непрактичность, неуклюжесть и т.д.), но и силой, выражающейся прежде всего в так необходимых в наше время тревожно-нравственных размышлениях и переживаниях. Эту свою «силу слабости», которой наполнена и удрученная сомнениями дюреровская меланхолия, важно и полезно применить в жизни. Следует помогать пациенту становиться более полезным обществу, не ломая себя, не пытаясь искусственно превращать себя в свою «смелую», «нахальную» противоположность (к чему поначалу так стремятся многие дефензивные больные).

Так, например, в группе творческого самовыражения общими усилиями показываем «современному Гамлету», что за его житейской непрактичностью, нерешительностью стоит бесценная нравственная щепетильность, способность философски, остроумно осмыслять действительность и рассказывать многим людям о них самих и дивной диалектике жизни так, как сами они не смогли бы. Осознав, что храбро-агрессивные, практические дела не есть его удел, что, возможно, дефензивными переживаниями в соответствующей обстановке мучились бы и Дарвин, и Толстой, и Чехов, дефензивный пациент станет уважать это свое «дарвинское, толстовское, чеховское». Утверждаясь в истинной своей ценности, он скорее научится решительнее заниматься необходимым практическим делом.

Можно привести пример, как пациент, одаренный математик, но робкий, рассеянный, физически хрупкий, неловкий, буквально истязал себя на уроках физкультуры сложными упражнениями, до слез презирая свою слабость, непрактичность. Будучи студентом, он продолжал «ломать» себя, занимаясь альпинизмом, и вскоре погиб, сорвавшись в пропасть. По-видимому, с помощью ТТС он смог бы прочувствовать и осознать, что его телесную хрупкость, неловкость можно даже уважать как неотъемлемую часть душевно-телесной конституции, без которой не было бы его математического дара. Автор метода М.Е. Бурно подчеркивает, что в этом он видит отличие подлинно клинической психотерапии, индивидуализирующей каждый случай, от психологическо-ориентированной, при которой могла бы возникнуть ситуация превращения Гамлета в нерассуждающего храбреца (хотя бы по мнению группы).

ТТС может применяться как в стационаре, так и амбулаторно, в условиях поликлиники, а также диспансера, в клубах трезвости, в кабинетах эстетотерапии (в санаториях), при работе с группами риска (страдающие алкоголизмом). Кроме того, этот метод может занять существенное место в системе реабилитации психически больных. ТТС противопоказана лицам с тяжелой депрессией с суицидальными мыслями. В этом случае в обстановке одухотворенного творчества может даже углубиться чувство тоскливой безысходности, отдаленности от людей.

КОТЕРАПЕВТ. Психотерапевт, непосредственно и целенаправленно сотрудничающий с коллегой (коллегами) в организации конкретного психотерапевтического процесса.

Институт котерапевтов (cotherapy, teamwork, multiple psychotherapy) наиболее характерен для семейной и групповой психотерапии, рядом школ рассматривается как необходимое условие их проведения. Становление института котерапевта связывают с именами Халса в групповой психотерапии (1950-е гг.) и Витакера - в семейной психотерапии. В современных направлениях индивидуальной психотерапии также отмечается тенденция смены диадных отношений «врач-больной» бригадным обслуживанием пациента двумя (нейролингвистическое программирование) или несколькими психотерапевтами (краткосрочная позитивная психотерапия).

Можно выделить три основные функциональные позиции котерапевта, в разной мере акцентируемые различными школами.

1. Интенсифицирующая функция - участие нескольких психотерапевтов позволяет делать вмешательство более интенсивным при их одновременной работе (биполярная терапия ) или более продолжительным при последовательном обмене ролями ведущего и рекреации.

2. Дополняющая функция по профессиональному (врач и психолог) или половому признаку (мужчина и женщина) чаще акцентирует взаимодополнительность ролевых позиций - эмпатически ориентированный психотерапевт, устанавливая и поддерживая контакт с пациентом, облегчает директивные вмешательства технически ориентированного коллеги и т. п. Возможна техническая дополнительность (чаще в тренинге), когда котренер реализует определенные приемы, в которых специализируется.

3. Супервизорская функция - котерапевт берет на себя роль супервизора по отношению к коллегам в пассивно-наблюдательной форме, предоставляя им обратную связь после сеанса, или в активно-контролирующей, что позволяет ему вмешиваться в психотерапевтический процесс во время занятия.

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. В индивидуальной психотерапии в качестве основного инструмента лечебного воздействия выступает психотерапевт, а психотерапевтический процесс протекает в диаде врач-пациент. В организационном аспекте индивидуальная психотерапия отлична от групповой (где инструментом лечебного воздействия выступает и психотерапевтическая группа), коллективной и семейной психотерапии. Используется в рамках практически всех концептуальных и методических направлений в психотерапии, которые и определяют специфику психотерапевтического процесса, цели и задачи, способы воздействия, методические приемы, тип контакта между пациентом и психотерапевтом, длительность и т.д.

Индивидуальная психотерапия проводится одним психотерапевтом, редко двумя (биполярная терапия) или несколькими котерапевтами. Часто является элементом комплексной терапии в сочетании с другими формами психотерапии, фармако-, физио- или социотерапией. Выделяют также комбинированную терапию, совмещающую индивидуальную и групповую (или семейную) психотерапию, проводимую одним психотерапевтом, и сочетанную терапию, при которой пациент проходит индивидуальную психотерапию у одного психотерапевта и одновременно участвует в семейной или групповой психотерапии у других психотерапевтов.

Сочетание с групповой психотерапией, центрированной на групповой динамике, или семейной психотерапией, фокусирующейся на семейной микрогруппе как целостном субъекте системного психотерапевтического вмешательства, может предлагаться пациенту только после тщательной проработки психотерапевтических целей, учитывающей как лечебный потенциал разных форм психотерапии, так и их возможный антагонистический эффект.

История становления и развития индивидуальной психотерапии предшествует истории возникновения других форм психотерапии, например групповой или семейной, независимо от их направления, и связана с общей историей психотерапии.

Структура целей различных современных форм психотерапии применительно к индивидуальной психотерапии представлена на основании разработок Орлински, Ховарда в табл. 1.

Таблица 1. Цели современных форм психотерапии

Цели для сеанса психотерапии (для терапевтического процесса): конкретно и краткосрочно	Углубление самоэксплорации, т.е. меры включения пациентом в беседу своего собственного поведения и своих личностных эмоциональных переживаний, их анализа и формулирования на этой основе выводов для себя. Уменьшение страха при обсуждении запретной темы
Микрорезультаты (после сеанса): конкретно и краткосрочно	Прекращение избегания повседневных ситуаций, которые ранее избегались. Улучшение способности понимания причинных связей конкретной социальной конфликтной ситуации.
Макрорезультаты (после сеанса): глобально и долгосрочно	Позитивная самохарактеристика. Соответствующая сила «Я». Адекватное ожидание собственной эффективности. Улучшение способности к коммуникации. Стабильная и генерализованная ситуационная компетентность.

Выделение общих факторов лечебного действия индивидуальной психотерапии в значительной степени определяется теоретическими взглядами исследователей. Так, Мармор при наблюдении за психотерапевтами различных направлений (психоанализ, поведенческая психотерапия, гештальт-терапия и др.) отметил восемь основных факторов , присущих всем психотерапевтическим методам в той или иной степени: 1) хорошие отношения и сотрудничество между психотерапевтом и пациентом как основа, на которой строится психотерапия; 2) первоначальное ослабление напряжения, основанное на способности пациента обсуждать проблему с лицом, от которого он надеется получить помощь; 3) познавательное обучение за счет информации, получаемой от психотерапевта; 4) оперантная модификация поведения больного за счет одобрения или осуждения со стороны психотерапевта и повторяющегося коррективного эмоционального опыта в отношениях с психотерапевтом; 5) приобретение социальных навыков на примере психотерапевта; 6) убеждение и внушение - явное или скрытое; 7) применение или репетирование более адаптивных методик при условии - 8) эмоциональной поддержки со стороны психотерапевта.

Важной общей характеристикой индивидуальной психотерапии является последовательность ее фаз, с которыми связаны конкретные цели и средства их достижения (табл. 2).

Таблица 2. Фазы психотерапевтического процесса

		Средства
Определение показаний	Диагностическое обследование. Выбор терапевтического метода.	Беседа/анамнез Личностные и клинические тесты Медицинское обследование
Построение терапевтических отношений	Ролевое структурирование (объяснение и облегчение принятия пациентом его роли как пациента). Формирование позитивных ожиданий при изменениях. Построение терапевтического союза. Передача знаний об общей концепции этиологии.	Реализация уважения и эмпатии. Разъяснение правил психотерапии. Терапевтический контракт.
Проведение терапевтического обучения	Систематическая модификация поведения (поведенческая терапия). Анализ и учет опыта при определении мотивов поведения и переживаний (психоанализ). Реструктурирование представлений о себе (разговорная психотерапия).	Применение специальных психотерапевтических техник Непрерывное наблюдение и анализ психотерапевтического сеанса
Оценка результата терапии	Психодиагностический учет степени достижения терапевтической цели Обеспечение генерализации результатов терапии Формальное завершение терапевтических отношений	Диагностические методы. При определенных условиях - редуцирование терапевтических контактов. Договоренность о завершении терапии по взаимному соглашению.

Индивидуальная психотерапия представляет собой сложный процесс, в котором взаимодействуют различные социокультурные факторы, профессиональные качества и личностные особенности, как пациента, так и психотерапевта, помимо собственно психотерапевтической техники и условий ее реализации при индивидуальной психотерапии особенно важна роль психотерапевта. Согласно исследованиям Бютлера, характеристики психотерапевта, влияющие на процесс психотерапии, могут разделяться на объективные: возраст, пол, этнические особенности, профессиональная основа, терапевтический стиль, психотерапевтические техники и субъективные: личностные копинговые особенности, эмоциональное состояние, ценности, отношения, убеждения, культурные взаимоотношения, терапевтические взаимоотношения, характер социального влияния, ожидания, философская терапевтическая ориентация.

По срокам проведения индивидуальная психотерапия может условно делиться на краткосрочную и долговременную. Граница обычно определяется числом психотерапевтических занятий. По мнению большинства исследователей, психотерапия длительностью до 20 (реже до 40) занятий относится к краткосрочной. Современной тенденцией почти всех концептуальных и методических направлений является стремление к краткосрочности, базирующееся на повышении интенсивности, интегративности психотерапии, конкуренции в снижении материальных затрат без снижения эффективности. Иногда краткосрочность служит одним из принципов, страхующих пациентов от развития «психотерапевтического дефекта», «бегства в психотерапию» и перекладывания ответственности за свою жизнь на психотерапевта.

Долговременные формы индивидуальной психотерапии наиболее характерны для психодинамической (психоаналитической) психотерапии, которая может продолжаться до 7-10 и более лет при средней частоте психотерапевтических занятий 2-3 раза в неделю. Продолжительность лечения зависит, в частности, от числа конфликтных зон, которые должны быть проработаны в ходе лечебного процесса (краткосрочная психодинамическая психотерапия фокусируется на разрешении главного конфликта). Частые встречи с пациентом позволяют психотерапевту проникнуть в его внутреннюю жизнь, ведут к более полному развитию переноса, а также поддерживают больного на протяжении всего периода лечения. В ходе долговременной психотерапии расширяется самопознание пациента, выявляются и разрешаются внутриличностные бессознательные конфликты, формируется понимание механизмов психической деятельности, что позволяет завершать процесс лечения. Урсано, Зонненберг, Лазар выделяют следующие критерии окончания терапии. Пациент:

1) чувствует ослабление симптомов, которые воспринимаются как чуждые;

2) осознает свои характерные защитные механизмы;

3) способен принять и признать типичные для себя реакции переноса;

4) продолжает самоанализ в качестве метода разрешения своих внутренних конфликтов.

Вопрос о завершении лечения поднимает пациент, но его может поставить и психотерапевт в результате анализа рассуждений и переживаний пациента по этому поводу. Дата завершения лечения устанавливается заранее по взаимному согласию психотерапевта и пациента.

Долговременная индивидуальная психотерапия используется в рамках и других направлений, помимо психодинамического. Так, при наличии сложной, множественной симптоматики или выраженных личностных нарушений наиболее склонная к краткосрочности поведенческая психотерапия может продолжаться до 80-120 занятий в попытках достижения желаемого эффекта. Не редкостью является длительность лечения при психотерапии экзистенциально-гуманистической направленности, представители которой иногда считают необходимым оказывать пожизненную помощь и поддержку пациентам.

При проведении длительной психотерапии необходимо иметь в виду зависимость скорости улучшения состояния пациентов от числа психотерапевтических занятий. Как показали современные, выполненные на большом материале исследования Ховарда, в общем, скорость такого улучшения быстро нарастает лишь до 24-го занятия, а затем резко замедляется. Психотерапевт должен быть готов к такой динамике и при необходимости последовательно продолжать выполнение намеченных и обоснованных психотерапевтических планов.

Выбор конкретных форм и методов психотерапии для индивидуальной помощи пациенту является непростой задачей. Не прекращаются споры о преимуществах и возможностях того или иного психотерапевтического направления или «школы». Современные научные достижения позволяют рассматривать психотерапию не просто как собрание методов, основанных на личных свидетельствах или системе убеждений, созданной той или иной «школой», что больше характерно для религиозных культов, чем научного подхода. Создаются критерии научности психотерапии, а научный анализ (например, метаанализ) позволяет реально предсказывать эффективность конкретного метода психотерапии при той или иной патологии, требующей психотерапевтического вмешательства, показателями научной обоснованности того или иного метода психотерапии являются, прежде всего:

1) доказательства эффективности;

2) обоснование предположениями, которые не противоречат современным научным данным.

При выборе методов психотерапии целесообразно учитывать данные Граве. Применительно к индивидуальной психотерапии метаанализ эффективности различных видов психотерапии показал, что многие методы не исследовались научно приемлемым образом, а эффективность других существенно различается. Достаточно убедительными были результаты интерперсональной психотерапии Клермана и Вейссман у пациентов с депрессией и нервной булимией. Клиент-центрированная психотерапия Роджерса эффективна при невротических расстройствах, а также показана для лечения алкоголизма и даже шизофрении, при этом часто в комбинации с методами поведенческой психотерапии. Высокую эффективность, но при ограниченном спектре патологии, показали методы когнитивно-поведенческого направления. Специфические фобии хорошо поддаются лечению систематической десенсибилизацией. При полиморфных фобиях, включавших и панические атаки, наиболее эффективными оказались методики конфронтации с ситуациями, которых боялись пациенты. Когнитивная психотерапия А. Бека была успешной при лечении депрессий, а также страхов и личностных расстройств.

Из числа отечественных наиболее научно обоснованной и подтвердившей свою широкую клиническую эффективность индивидуальной формой психотерапии является личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия, основанная на теории отношений В.Н. Мясищева, представленная Б.Д. Карвасарским и его сотрудниками.

По современным данным Бергина и Гарфилда, в мире используется более 400 психотерапевтических техник для взрослых пациентов и более 200 для детей и подростков. Большинство из них применяется в индивидуальной психотерапии. Лишь в многотомных энциклопедических изданиях возможно краткое знакомство с ними. Большое значение в индивидуальной психотерапии имеет психотерапевтический контакт, поскольку он создает оптимальные условия лечения и служит ведущим инструментом психологического влияния, способного приводить к позитивным переменам в чувствах, представлениях, отношениях и поведении пациента. Психотерапевтический контакт содержит следующие лечебные компоненты: удовлетворение ожиданий и потребностей, выслушивание (с отреагированием или «вентиляцией» эмоционального напряжения), эмоциональная поддержка, обратная связь, помогающая осознать свои мысли, переживания и поведение. Психотерапевтический контакт формируется на основе развития взаимопонимания, коммуникации между психотерапевтом и пациентом. Важнейшей задачей врача при этом является создание устойчивых, доверительных отношений с больным. Психотерапевт проявляет уважение к пациенту, принимает его без морального осуждения и критики, проявляет желание помочь. Взаимопонимание между психотерапевтом и пациентом, необходимое для оптимального психотерапевтического контакта, достигается обоюдными вербальными и невербальными средствами общения. После установления первоначального контакта между психотерапевтом и пациентом их общение приводит к созданию определенных взаимоотношений, которые сохраняются в ходе психотерапии или изменяются на разных ее этапах. В.А. Ташлыков выделяет два основных типа ролевого взаимодействия в психотерапевтическом контакте: руководство и партнерство. Руководство как выражение авторитета (власти) специалиста отражает традиционную медицинскую модель отношений «врач-пациент», при которой врач доминирует, занимает ведущую позицию, берет на себя ответственность за решение основных задач в период лечения, а пациент остается подчиненным, сравнительно малоактивным или пассивным объектом терапии. Такой психотерапевт наделяется магическими качествами, и больные особенно восприимчивы к его суггестивным влияниям, что может иметь положительное значение при выборе симптоматических методов И. п. или при слабой первичной мотивации пациента к лечению. Партнерство как модель неавторитарного сотрудничества, терапевтического союза предполагает активное участие больного в психотерапевтическом процессе, развитие ответственности и самостоятельности, умение делать выбор между альтернативными решениями. Психотерапевт эмпатическим подходом создает безопасную атмосферу общения, в которой пациент может свободно говорить о тягостных переживаниях, и открыто выражать свои чувства. Современные, наиболее эффективные методы индивидуальной психотерапии осуществляются на основе формирования терапевтического союза.

Похожие статьи