Актуальность проблемы заболеваний молочных желез обусловлена прежде всего неуклонным ростом этой патологии во всем мире . Так, в популяции нераковые заболевания молочных желез встречаются у 30-70% женщин, а при одновременно имеющих место гинекологических заболеваниях их частота возрастает до 76-97,8% . В России ежегодно выявляется более 34 000 новых случаев рака молочных желез, при этом отмечается значительное снижение возраста заболевших. У 25% женщин до 30 лет и у 60% после 40 лет диагностируются дисгормональные заболевания молочных желез (мастопатии) . Несмотря на то, что мастопатии не являются облигатным предраком, рак молочной железы встречается в 3-5 раз чаще на фоне диффузных дисгормональных доброкачественных заболеваний молочных желез и в 30-40 раз чаще при узловых формах мастопатии с явлениями пролиферации эпителия молочных желез . В связи с этим значительно возрос интерес к доброкачественным заболеваниям, а снижение заболеваемости мастопатией — реальный путь к снижению частоты рака молочной железы. В целом рак молочной железы не является предметом изучения и лечения врачей акушеров-гинекологов, но к ним часто обращаются женщины с проблемами, напрямую не связанными с содержанием специальности, в том числе и с проблемами, касающимися молочных желез. Поэтому акушеры-гинекологи могут существенно улучшить работу по сохранению здоровья женщины при экстрагенитальной патологии и при некоторых формах онкозаболеваний, в частности, при раке молочной железы. Несомненно, приоритетными для гинекологов являются вопросы диагностики и лечения доброкачественных заболеваний молочных желез. Поскольку молочные железы являются неотъемлемой частью репродуктивной системы женщины, решение проблемы ее оздоровления невозможно без наблюдения и исследования молочных желез, что несомненно должно входить в круг обязанностей акушеров-гинекологов. Выявление диффузной и очаговой патологии молочных желез и правильная трактовка полученных результатов обследования позволяют своевременно направить женщин на комплексное обследование и сориентироваться в правильном выборе метода лечения.

Традиционно в России и ряде других стран заболеваниями молочных желез занимаются в основном хирурги, онкологи и маммологи. В связи с этим акушеры-гинекологи не могли уделять должного внимания обследованию и лечению молочных желез в режиме скрининга (как это, например, проводится при заболеваниях шейки матки) . А без их участия врачами вышеназванных специальностей зачастую недооценивается весь спектр функциональных и органических нарушений репродуктивной системы в целом . Кроме того, следует отметить, что низкая выявляемость заболеваний молочных желез на ранних стадиях зачастую обусловлена недостатком знаний в области клинической маммологии у врачей акушеров-гинекологов, так как именно данная категория врачей является наиболее часто посещаемой среди женщин. При профилактическом осмотре акушером-гинекологом состояние молочных желез в схему осмотра и сбора анамнеза пациентки часто не включается. Вышеперечисленное свидетельствует о том, что ранняя диагностика патологии молочной железы представляется затруднительной. Важной задачей является организация взаимодействий врачей гинекологов и онкологов-маммологов. Участие врачей первичного звена в направлении женского населения на маммологический скрининг является важным инструментом снижения смертности от рака молочной железы.

Цель нашей статьи — дать краткую обзорную информацию о современных методах диагностики заболеваний молочных желез и возможных диагностических критериях рака молочной железы.

Осмотр и пальпация — основные и доступные методы выполняются врачом в вертикальном положении женщины (с опущенными, а затем поднятыми вверх руками) и горизонтальном положении. При осмотре молочной железы учитываются аномалии (добавочные молочные железы), изменение формы и объема, изменение цвета кожных покровов (наличие и степень выраженности венозного рисунка, кожные симптомы). Пальпаторно обследуют всю железу последовательно по квадрантам и область субмаммарной складки. При пальпации молочных желез определяются участки болезненных уплотнений без четких границ в виде тяжей, а также грубые железистые дольки в виде «булыжной мостовой». Довольно часто встречается локальная болезненность. Указанные изменения наиболее выражены в верхненаружных квадрантах, которые в функциональном отношении являются наиболее активными.

Доступность молочных желез для обследования и кажущаяся простота диагностики часто приводят к неправильной интерпретации результатов клинического исследования, которое зачастую проводится малоподготовленными в этом вопросе специалистами. Все это ведет как к гипо-, так и к гипердиагностике.

Поэтому мануальное обследование должно дополняться комплексным рентгенологическим, ультразвуковым (УЗИ), радиотермометрией (РТМ-диагностика), электроимпедансной маммографией (ЭИМ), другими видами инструментальных исследований.

Основным на сегодняшний день методом объективной оценки состояния молочных желез является рентгенологическая маммография. Эта методика рентгенологического исследования позволяет своевременно распознать патологические изменения в молочных железах в 95-97% случаев . Именно это качество в отличие от других методов диагностики позволяет рассматривать маммографию как ведущий метод скрининга. В настоящее время во всем мире общепринято (ВОЗ, 1984) начиная с 40 лет проводить маммографическое исследование 1 раз в 2 года (при отсутствии показаний для более частого обследования), после 50 лет — 1 раз в год. Исключением являются женщины до 35 лет, кормящие, беременные женщины и подростки, которым маммография противопоказана.

Маммография — это рентгенография молочной железы без применения контрастных веществ. Метод простой, безопасный для обследуемых, отличается высокой диагностической эффективностью.

Маммографию проводят в двух проекциях (прямой — краниокаудальной и боковой) на 5-10 день менструального цикла, когда паренхима молочной железы менее отечна и болезненна, а при отсутствии менструаций — в любой день. Также можно использовать дополнительную боковую проекцию с медиолатеральным ходом луча (косая проекция). На боковых снимках при правильной укладке должны визуализироваться частично грудная мышца, ретромаммарная клетчатка, переходная складка. В прямой проекции — сосок, выведенный на контур железы, все структурные элементы молочной железы, в 20-30% — грудная мышца.

При необходимости уточнения состояния определенного участка молочной железы необходимо проводить прицельную рентгенографию с помощью специальных тубусов различной площади. Это лучше отграничивает патологический участок, а использование дозированной компрессии повышает четкость изображения. С помощью прицельных рентгенограмм удается вывести опухоль в край железы. При этом она выявляется более отчетливо, лучше определяется лимфатическая дорожка и состояние кожи в прилегающих участках. Прицельные снимки позволяют избежать ошибок, обусловленных проекционными эффектами суммации теней. В ряде случаев целесообразно использовать прицельную рентгенографию с прямым увеличением рентгеновского изображения.

Рентгеновская картина молочной железы у каждой женщины индивидуальна. Важно ориентироваться врачам первичного звена в признаках злокачественности при описании маммограмм. При маммографии различают первичные и вторичные признаки злокачественности.

Первичными и основными рентгенологическими признакам рака молочной железы является наличие опухолевой тени и микрокальцинатов. Наиболее четко тень опухоли дифференцируется у женщин старшей возрастной группы на фоне инволютивно измененной ткани молочной железы. Тень опухоли, как правило, неправильной — звездчатой или амебовидной формы, с неровными, нечеткими контурами, характерной радиарной тяжистостью. Очень часто опухолевый узел сопровождается «дорожкой» к соску и втяжением последнего, утолщением кожи железы, иногда с ее втяжением. Одним из наиболее достоверных и ранних признаков рака является наличие микрокальцинатов, являющихся отображением отложения солей в стенках протоков. Иногда микрокальцинаты являются единственным рентгенологическим проявлением раннего рака молочной железы. Обычно микрокальцинаты имеют мелкоклеточный характер (размерами 1 мм и менее), напоминая песчинки. Чем их больше и чем они мельче, тем больше вероятность рака. Кальцинаты могут встречаться и при мастопатии и даже в норме, однако их характер значительно отличается от вышеописанного: их немного, они значительно крупнее (более 3-5 мм), более бесформенные и глыбчатые.

К вторичным (косвенным) рентгенологическим признакам рака молочной железы относят симптомы со стороны кожи, соска, окружающей ткани молочной железы, усиленная васкуляризация и т. д.

Несмотря на эффективность рентгенологического метода, у ряда больных разрешающая способность маммографии резко снижается: при выраженных диффузных формах мастопатии, у молодых пациенток с плотными молочными железами, при наличии имплантатов, выраженных воспалительных изменениях, отеке железы и фоновых заболеваниях типа фибро-аденоматоза. В этом случае на помощь приходит УЗИ молочных желез.

Основные преимущества маммографии, используемые при диагностике заболеваний молочной железы: возможность получения позиционного изображения молочной железы, высокая информативность при обследовании, возможность визуализации непальпируемых образований, возможность сравнительного анализа снимков в динамике. Недостатки метода, ограничивающие применение: дозовая нагрузка, хотя она и ничтожно мала; в 1,8-6% случаев по данным литературы имеет место рентгенонегативный рак. По данным большинства авторов процент достоверности маммографического исследования в диагностике рака составляет от 75% до 95%. Достоинства новой технологии не ограничиваются только клиническими аспектами. Появление цифровых приемников изображения позволило методу маммографии развиваться в контексте фундаментальных изменений, происходящих во всех разделах медицинской визуализации и в самой системе организации медицинской службы.

По общепринятому мнению, УЗИ является основным методом диагностики заболеваний молочных желез у женщин до 35-40 лет, при беременности, лактации, а в более позднем возрасте предпочтение следует отдавать рентгенологической маммографии. Ультразвуковая диагностика постоянно наращивает свой потенциал благодаря совершенствованию уже имеющихся и разработке новых методик диагностики. Сканирование выполняется на ультразвуковых аппаратах линейным датчиком с частотой 7,5-10 МГц при коэффициенте увеличения изображения 1,5, с использованием иммерсии — наличия слоя геля на соприкасающихся поверхностях кожи и датчика — для уменьшения содержания между ними воздуха.

Преимуществами ультразвуковых исследований молочных желез являются: безопасность в плане дозовой нагрузки, что позволяет обследовать беременных и кормящих; высокая разрешающая способность, что важно при плотном фоне молочной железы у молодых женщин (возможность визуализации рентгенонегативных опухолей, образований, расположенных вблизи грудной стенки); дифференциальная диагностика солидного и полостного образования (практически 100% диагностика кист любого размера); оценка состояния силиконовых имплантантов молочных желез, особенно при их разрывах и утечке содержимого; обследование молочных желез в острый период травмы или воспаления; визуализация регионарных лимфатических узлов; проведение прицельных пункционных биопсий под объективным визуальным контролем пальпируемых и непальпируемых образований в молочной железе; многократное динамическое исследование в процессе лечения.

Несмотря на все достоинства УЗИ молочных желез, практические врачи в большинстве случаев при назначении лечения пациенткам любых возрастных групп ориентируются в основном на данные рентгеновской маммографии. Недоверие к УЗИ молочных желез связано с тем, что молочная железа является одним из наиболее трудных объектов для ультразвуковой диагностики, так как соотношение составляющих ее тканей постоянно меняется в зависимости от возраста, фазы менструального цикла, физиологических периодов жизни, массы тела, наличия патологических процессов. Поэтому специалист, проводящий УЗИ, должен уметь не только правильно идентифицировать различные тканевые компоненты, составляющие молочную железу, но и иметь достаточный опыт, чтобы составить себе представление, какой должна быть в норме структура молочной железы у каждой обследуемой пациентки с учетом отмеченных выше факторов. В настоящее время еще не существует единого подхода к идентификации различных тканей, образующих молочную железу, поэтому одна и та же эхографическая картина разными специалистами часто оценивается по-разному . Кроме того, если врач не имеет четкого представления обо всем диапазоне структурных особенностей молочной железы, выявляемых при УЗИ в норме, то он может некоторые отклонения в пределах спектра нормального развития расценить как патологические. По-видимому, этим можно объяснить удивительно высокую частоту такого диагноза, как фиброзно-кистозная болезнь (ФКБ). Большинство публикаций посвящено ультразвуковой диагностике различных новообразований молочной железы как доброкачественного, так и злокачественного характера. И здесь не возникает принципиальных разночтений эхограмм, поскольку разработана четкая эхосемиотика узловых образований молочной железы . Другое дело ультразвуковая диагностика такого заболевания, как ФКБ, суть которого состоит в дисплазии молочной железы доброкачественного характера с различной степенью выраженности пролиферативных и регрессивных изменений ее тканевых элементов. Учитывая очевидную гипердиагностику ФКБ по данным УЗИ, вновь встает вопрос о необходимости разработки корректной эхографической идентификации тканевых компонентов молочной железы в норме . Отдельным пунктом стоит масталгия, диагностика которой существующими методами визуализации молочных желез представляется абсурдной. А своевременная дифференциальная диагностика масталгии разной этиологии предполагает правильный выбор дальнейшей тактики ведения женщин. Разночтения в интерпретации одной и той же эхографической структуры молочной железы разными авторами диктуют необходимость совершенствовать старые методы и проводить разработку новых методов исследования молочных желез.

К эхографическим критериям рака молочной железы относят: неправильную форму, нечеткие контуры, гипо-эхогенную неоднородную структуру, гиперэхогенные включения разной величины, акустические тени, преобладание переднезаднего размера образования.

Новой технологией измерения температуры тканей молочной железы и ее цифрового изображения является метод микроволновой радиотермометрии (РТМ-исследование) с использованием компьютеризированного диагностического комплекса (РТМ-01-РЭС), предназначенного для измерении интенсивности собственного электромагнитного излучения внутренних тканей пациента в диапазоне сверхвысоких частот, которое пропорционально температуре тканей (рис. 1).

Изменение температуры (температурная аномалия) может быть, в частности, вызвано усиленным метаболизмом раковых клеток, на чем и основана ранняя диагностика рака. Согласно существующим представлениям, изменение температуры тканей обычно предшествует структурным изменениям, которые обнаруживаются при общепринятых методах исследования молочной железы — УЗИ, маммографии, пальпации. Поэтому термометрия представляет интерес для ранней диагностики заболеваний. Кроме того, метод термометрии по своему принципу действия абсолютно безопасен и безвреден для пациентов и обслуживающего персонала, так как при исследовании производится измерение интенсивности собственного электромагнитного излучения тканей человека. Поэтому использование радио-термометрии чрезвычайно эффективно для объективного контроля за ходом лечения и для проведения скрининговых исследований. Удельное тепловыделение в опухоли прямо пропорционально скорости ее роста, т. е. быстро растущие опухоли более «горячие» и поэтому лучше видны на термограммах. Таким образом, радиотермометрия обладает уникальной способностью обнаруживать в первую очередь быстро растущие опухоли. Введение в комплексную диагностику радиотермометрических обследований приведет к естественной диагностической селекции больных раком молочной железы с бурным ростом опухоли. Методика РТМ-обследования заключается в измерении внутренней температуры и температуры кожи молочных желез в 10 точках на каждой железе, включая аксиллярную область, область ареолы, середины квадрантов и границы квадрантов. Результаты измерений отображаются на экране компьютера в виде термограмм и полей температур. Кроме этого, в состав программы входит экспертная система диагностики рака молочной железы.

В настоящее время в дополнение к существующим методам диагностики появилась возможность визуализации тканей молочной железы с помощью электроимпедансной томографии (рис. 2), метода получения изображения распределения импеданса в тканях. Для визуализации тканей молочной железы используется многочастотный 256-электродный электроимпедансный маммограф (МЭМ), разработанный Институтом радиотехники и электроники РАН, на частотах 10 кГц и 50 кГц.

С целью реализации метода электроимпедансной маммографии разработана измерительная система и алгоритм реконструирования изображений, которые позволяют, используя набор электродов, располагающихся в виде двумерной матрицы на плоской поверхности, визуализировать статические распределения электропроводности среды, прилегающей к поверхности с электродами. Результатом визуализации является набор изображений поперечных сечений среды плоскостями, параллельными плоскости электродов и располагающимися на разной глубине от поверхности среды .

Во время обследования матрица прижимается к молочной железе в направлении ребер, так что максимальное количество электродов оказывается в контакте с телом пациента, а толщина обследуемых тканей минимальна. Два отводящих электрода, один из которых используется как общий электрод источника тока, а второй — как опорный электрод измерителя разности потенциалов, состыкованы между собой и располагаются на запястье пациентки (рис. 3).

Последовательность работы измерительной системы следующая. Измеритель разности потенциалов подключается мультиплексором к первому электроду матрицы, выполняется процедура компенсации контактной разности потенциалов, а затем источник тока последовательно подключается к каждому из оставшихся электродов матрицы и производятся измерения. После этого цикл повторяется для другого регистрирующего электрода. Полный набор данных, используемых для реконструирования трехмерных распределений электропроводности, состоит из 65 280 результатов измерений. Обработка данных и инициирование процесса измерения осуществляется с помощью персонального компьютера, соединенного с прибором по универсальной последовательной шине (USB).

Результатом реконструирования являются электроимпедансные изображения семи поперечных сечений исследуемой среды, параллельных плоскости с электродами, взятых с шагом 0,7 см по глубине (рис. 4).

Длительность процедуры реконструкции составляет около 15-20 секунд для персонального компьютера с тактовой частотой порядка 1 ГГц.

В распоряжении врачей, занимающихся диагностикой заболеваний молочных желез, появился новый, доступный, безопасный и высокоинформативный метод электроимпедансной маммографии, существенно дополнивший существующий арсенал современных методов обследования, который можно использовать как метод скрининга у женщин всех возрастных периодов, так и в качестве надежного контроля состояния молочной железы при приеме комбинированных оральных контрацептивов и препаратов заместительной гормонотерапии без ограничения числа процедур обследования.

Метод ЭИМ существенно расширяет возможности акушеров-гинекологов и врачей других клинических специальностей в отношении инструментальной диагностики заболеваний молочных желез и дает им уникальные возможности объективной оценки их состояния как составной части неотъемлемого звена единой репродуктивной системы.

Предлагаемая программа многочастотного электроимпедансного обследования позволяет выделить четкие диагностические критерии различной диффузной и очаговой патологии молочных желез, дифференцировать масталгию различной этиологии, что важно для правильного выбора тактики ведения женщин с заболеваниями молочных желез.

Преимуществами электроимпедансной визуализации являются: возможность проведения динамического наблюдения у женщин любого возраста и проведение сравнительной оценки изображений в зависимости от стороны и позиции при исследовании, фазы менструального цикла, предыдущей диагностики; возможность обследования молочных желез во время беременности и лактации; цветное сканирование и режим «фильтрации» изображения, позволяющие дифференцировать доброкачественные и злокачественные образования по различной цветовой гамме; возможность визуальной оценки на разной глубине сканирования и визуализация органа в целом. Метод многочастотной ЭИМ позволяет в цифровом выражении определить показатели электропроводности молочных желез, что в какой-то мере исключает субъективную оценку в постановке диагноза.

Для рака молочной железы характерно:

• На электроимпедансных томограммах в месте вероятного расположения опухоли появляются гипоимпедансные районы с нечеткими размытыми контурами, распространяющиеся на несколько плоскостей сканирования с высокой электропроводностью (чаще всего более 0,95 усл. ед.).
• При использовании дополнительного контрастирования участки с высокой электропроводностью окрашиваются красным цветом.
• При визуализации в режиме цветной шкалы зоны расположения рака выделяются белым цветом с ярким красным контуром.
• Разница в изображениях в зависимости от стороны сканирования из-за нарушения архитектоники внутренних структур пораженной молочной железы при неизмененной здоровой молочной железе.
• Разница в показателях электропроводности в пораженной молочной железе в зависимости от позиции при исследовании.
• Наличие деформаций контуров изображения пораженной молочной железы и четкие недеформированные контуры здоровой молочной.
• Смещение внутренних структур.
• Резкое смещение графика частотного распределения электропроводности вправо по сравнению с непораженной молочной железой и с графиком распределения электропроводности пораженной молочной железы

Несмотря на огромный арсенал методов диагностики рака молочной железы в практике акушера-гинеколога, необходимо помнить, что только комплексное обследование пациенток и цитологическая или гистологическая верификация диагноза, осуществляемые в специализированных лечебных учреждениях, позволяет квалифицированно оказать необходимый перечень медицинских мероприятий. Если есть хоть минимальные подозрения на возможность малигнизации, пациентку необходимо отправить в онкологическое учреждение. В такой ситуации гипердиагностика и ложная тревога может в худшем случае стать тактической ошибкой, однако это может позволить избежать стратегической ошибки, что значительно важнее.

Литература

1. Корженевский. А. В. Квазистатическая электромагнитная томография для биомедицины: Дис. … д-ра. физ.-мат. наук. М., 2009. 326 с.
2. Корженевский А. В., Карпов А. Ю., Корниенко В. Н. и др. Электроимпедансная томографическая система для трехмерной визуализации тканей молочной железы // Биомедицинские технологии и радиоэлектроника. 2003. № 8. С. 5-10.
3. Летягин В. П. Мастопатия // Гинекология. 2000. № 11. С. 468-472.
4. Озерова О. Е. Нормальные эхографические особенности структуры молочных желез в различные возрастные периоды, при беременности и лактации // Sonoace international. 2001. Вып. 9. С. 50-57.
5. Радзинский В. Е., Зубкин В. И., Золичев Г. Е. и др. Сборник научных трудов «Онкологический скрининг, канцерогенез и ранние стадии рака в практике гинеколога». Ижевск, 2000. С. 201-203.
6. Радзинский В. Е., Ордиянц И. М. Комплексный подход к диагностике и лечению гинекологических и маммологических заболеваний и нарушений // Гинекология. 2003. Т. 5. № 4. С. 1-6.
7. Радзинский В. Е., Ордиянц И. М., Зубкин В. И. и др. Нераковые заболевания молочных желез и гинекологические заболевания // Журнал Российского общества акушеров-гинекологов. 2006. № 2. С. 34-42.
8. Серов В. Н., Тагиева Т. Т., Прилепская В. Н. Диагностика заболеваний молочных желез // Гинекология. 1999. № 1. С. 6-10.
9. Cherepenin V., Korjenevsky A., Kornienko V. et al. The electrical impedance tomograph: new capabilities // Proceedings of the IX international conference on electrical bio-impedance. Heidelberg. 1995. P. 430-433.
10. et al. Three-dimensional EIT imaging of breast tissues: system design and clinical testing // IEEE Trans. Medical Imaging. 2002. V. 21 (6). P. 662-667.
11. Cherepenin V., Karpov A., Korjenevsky A. et al. Preliminary static EIT images of the thorax in health and disease // Physiological Measurement. 2002. V. 23 (1). P. 33-41.
12. Cherepenin V., Karpov A., Korjenevsky A. et al. A 3D electrical impedance tomography (EIT) system for breast cancer detection // Physiological Measurement. 2001. V. 22 (1). P. 9-18.

Ч. Н. Мустафин*, кандидат медицинских наук, доцент
О. В. Троханова**, доктор медицинских наук, доцент

*ГБОУ ДПО РМАПО МЗ РФ, Москва
**ГБОУ ВПО ЯГМА МЗ РФ, Ярославль

1980 0

Ключевые положения

Одна из наиболее важных особенностей диагностики доброкачественных объемных образований молочной железы заключается в исключении злокачественных новообразований.

Никогда не следует расценивать жалобы молодых женщин по поводу молочных желез исключительно как доброкачественные.

Наилучшая тактика при масталгии - это развеять подозрения пациентки в отношении рака молочной железы.

Тщательный непосредственный осмотр пациентки должен включать полный осмотр молочных желез, грудной клетки, спины и лимфатических узлов (подмышечных, надключичных, подключичных и шейных).

В процессе диагностического поиска при боли в молочной железе следует убедиться в том, что полностью собран анамнез и проведен полный осмотр пациентки для исключения бурсита, заболеваний скелетно-мышечной системы и отраженной боли, источником которой является заболевание органов брюшной полости.

Объемное образование молочной железы с подозрительными характеристиками следует подвергнуть биопсии, даже если при визуализирующем исследовании не обнаружено изменений. При подозрении на злокачественное образование всегда следует брать образец тканей на гистологическое исследование (посредством биопсии).

Наиболее важная особенность ведения мастита - наблюдение, которое проводят, чтобы убедиться в разрешении процесса и в том, что образование не является воспалительной формой рака молочной железы.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) остается крайне ценным диагностическим методом для хирургов-маммологов в клинических условиях, у постели больной и в операционной.

Несмотря на развитие новых устройств и методик биопсии, выбор наиболее подходящего для конкретного случая сочетания выполняет лечащий врач, основываясь на специфических потребностях. Врачу требуется иметь под рукой несколько типов устройств для биопсии, чтобы быть готовым к любой ситуации.

Случаи объемных образований молочной железы с тройным отрицательным результатом диагностики (доброкачественное образование по результатам непосредственного осмотра, визуализирующих исследований и биопсии) подлежат наблюдению.

Краткий обзор заболеваний молочной железы

Большинство заболеваний молочной железы являются доброкачественными и включают широкий ряд различных состояний. Несмотря на свою доброкачественную природу, они также могут сопровождаться чувством дискомфорта, тревожностью из-за опасений относительно рака молочной железы и вызывать косметические дефекты. По этим причинам они требуют тщательного обследования и лечения.

Наиболее распространенное доброкачественное состояние молочной железы носит название фиброзно-кистозных изменений (ФКИ) . Это состояние часто называют фиброзно-кистозной болезнью ввиду ее распространенности и часто рассматривают как этап в естественном развитии молочной железы. На самом деле это состояние не является болезнью.

ФКИ - фиброзно-железистая ткань в виде узелков, обычно проявляющаяся в виде масталгии и болезненности при пальпации молочной железы. Фиброзно-кистозные изменения наиболее часто наблюдается у женщин в возрасте 35-45 лет в отличие от фиброаденом, которые характерны для женщин более молодого возраста 15-25 лет. Фиброаденомы обычно четко отграничены от прилежащих тканей, безболезненны, плотной консистенции и подвижны.

Масталгия, или боль в молочной железе, вероятно, наиболее частая причина, по которой женщины обращаются за медицинской помощью. Причина этого состояния неизвестна, однако как доброкачественные, так и злокачественные образования могут проявляться болью в молочной железе, поэтому она требует обязательного проведения обследования. Также следует обследовать сердце, органы брюшной полости и мышечно-скелетную систему, поскольку их поражения могут сопровождаться болью в молочной железе.

Доброкачественные поражения протоков, эктазия протоков или внутрипротоковые папилломы могут проявляться аналогичным образом. При обоих состояниях могут присутствовать прозрачные, кровянистые или некровянистые выделения. Кроме того, если эпителиальная выстилка протоков подвергается изъязвлению, то их эктазия может проявляться воспалением.

Мастит и абсцесс могут проявляться аналогичным образом, сопровождаясь локальными повышением температуры, болезненностью при пальпации и гиперемией. Чтобы не пропустить воспалительные формы рака молочной железы, при этих доброкачественных состояниях обязательно наблюдение пациенток.

Некоторые доброкачественные состояния молочной железы несут более высокий риск развития злокачественных новообразований. При атипичной гиперплазии у пациенток риск рака молочной железы может увеличиваться более чем в четыре раза, а в сочетании с семейным анамнезом рака молочной железы - в девять раз. Атипичную гиперплазию иногда сложно отличить от долькового рака (ДР) in situ и протокового рака (ПР) in situ.

Папилломы проявляют повышенный риск развития рака, особенно если сочетаются с атипичной гиперплазией. Женщины, страдающие папилломой и атипичной гиперплазией, имеют более высокий риск развития впоследствии ПР in situ по сравнению с пациентками, страдающими папилломами без атипии. В этой главе будет рассмотрена диагностика и оценка доброкачественных заболеваний молочной железы.

Анамнез доброкачественных опухолевидных образований

Один из наиболее важных аспектов диагностики доброкачественных опухолевидных образований молочной железы - исключение злокачественных новообразований. К каждой жалобе пациентки следует отнестись серьезно и провести исчерпывающее обследование.

По этой причине требуется оценить риск рака молочной железы у пациентки. Пол является наиболее важным фактором риска рака молочной железы. Только 1% случаев возникает у мужчин. Это, вероятно, связано не только с разницей в уровнях эстрогена, но и прогестерона. Возраст - еще один существенный фактор риска.

Вероятность того, что у женщины в возрасте 30 лет будет установлен диагноз рака молочной железы, составляет 1:2212. По достижении восьмидесятилетнего возраста вероятность увеличивается до 1:8. Следует получить протоколы морфологических исследований, проводившихся ранее, особенно если обнаруживалась атипия, которая, как сказано выше, увеличивает риск от четырех до девяти раз.

Следует получить информацию о проводившейся ранее лучевой терапии. Другие значимые факторы риска рака молочной железы включают длительное воздействие эстрогена, например раннее менархе, поздняя менопауза, отсутствие в анамнезе родов, позднее материнство (деторождение в возрасте старше 35 лет) или терапия экзогенными гормонами.

Отсутствие родов увеличивает риск у женщин примерно на 30%. Существует немного преимуществ комбинированной заместительной гормонотерапии (уменьшение выраженности остеопороза, сухости влагалища и приливов), и значительны недостатки гормональной терапии (повышенный риск рака матки, сердечно-сосудистые побочные эффекты и рак молочной железы).

В обязательном порядке требуется собрать семейный анамнез, поскольку семейные случаи составляют около 5-10% всех случаев рака молочной железы. Риск у женщины увеличивается, если больная родственница состоит в первой степени родства (мать или сестра). Риск увеличивается от трех до четырех раз, если больная родственница была на момент возникновения опухоли в предменопаузе.

Также следует задать вопросы по наличию в семейном анамнезе рака яичников. Женщины носительницы BRCA1 или 2 имеют 60-85% риск развития рака молочной железы и 40-65% риск развития рака яичников в течение всей жизни. Важно знать, что у пациентки, которая уже перенесла рак молочной железы, риск повторного развития опухоли увеличивается каждый год примерно на 1%.

Опухолевидное образование и болезненность при ощупывании молочной железы являются наиболее распространенными жалобами, из-за которых женщины обращаются за медицинской помощью в связи с заболеванием молочных желез. Во время сбора анамнеза и непосредственного исследования пациентки отмечают наличие и время появления любых опухолевидных образований или изменений молочных желез, любую сопутствующую болезненность, увеличение в размерах и выясняют, изменяется ли в размерах образование во время месячных.

Следует спросить о наличии втяжений и лимфаденопатии. Задавая вопросы о болевых ощущениях, следует детализировать их, уточнив наличие циклических изменений в их характере, изменении при движении, иррадиации боли и наличие обусловленных бурситом симптомов.

Следует детально расспросить пациентку о характере питания, включая в особенности потребление кофеина, шоколада, сыра, вина и мяса с большим содержанием жира. Дополнительно важно отметить наличие курения в анамнезе. Эти факторы могут быть причиной боли в молочной железе и фиброзно-кистозных изменений. При диагностике любых жалоб со стороны молочных желез следует задать вопросы о состоянии сосков, например шелушение, втяжение и выделения.

Неспонтанные выделения из сосков зеленого цвета и не содержащие крови с вовлечением многих протоков часто вызваны доброкачественными состояниями. Когда выделения наблюдаются из одного протока, возникают самопроизвольно, содержат значительную примесь крови и/или прозрачные, обязательна дальнейшая диагностика.

Пациентку спрашивают о том, может ли она быть беременна, что может быть причиной изменений размеров молочных желез или появления молочных выделений из сосков. Гормональные изменения во время беременности и/или лактации могут сопровождаться двусторонними кровянистыми выделениями из сосков.

Задают вопросы о любых перенесенных недавно травмах, которые могут быть источником гематом или некроза жировой ткани, проявляющихся опухолевидными образованиями. Однако пациентку следует предостеречь, что рак молочной железы часто проявляется вместе с недавно перенесенной травмой, вероятно, потому, что травма привлекает внимание и вынуждает провести осмотр молочной железы.

Наконец, следует спросить пациентку, проводила ли она самообследование молочной железы и отмечала ли какие-либо изменения или различия в их состоянии. Необходимо проверить технику выполнения самообследования, чтобы убедиться в ее правильности. Во время непосредственного осмотра врачу следует объяснять пациентке, как она может применить эти методы во время самообследования.

В этой части обучения пациентки ей объясняют мнемоническое правило ОВОПИКБУ (Опухоль, Втяжение, Отек, опухоль в Подмышечной ямке, Изменения Кожи, Болезненность/Утолщение), акростих для запоминания некоторых признаков и симптомов рака молочной железы (в английском варианте это сокращение выглядит как «ВRЕАSТ», но в русском оно не так наглядно - Прим.ред. перевода).

Дополнительно заостряют внимание пациентки на том, что большая часть случаев рака молочной железы протекает бессимптомно, и поэтому важно проводить скрининговую маммографию.

Осмотр молочных желез

При исследовании молочных желез необходимо делать это путем тщательного их осмотра, который должен включать всю молочную железу, грудную клетку и лимфатические узлы (подмышечные, надключичные и шейные). Клиническое исследование молочных желез зависит от методики и тщательности исследующего, обладает чувствительностью около 54% и специфичностью 94%.

Непосредственное исследование легче проводить спустя неделю после менструации, когда молочные железы не так болезненны и увеличены. Физикальное исследование начинается с осмотра обеих молочных желез в положении сидя и лежа на спине. Сравнивают размеры молочных желез, помня, что меньший размер отличает здоровую молочную железу.

Затем ищут втяжения кожи, сосков или молочной железы в целом. Втяжение может быть обусловлено прорастанием опухолью куперовских связок. Также ищут отек или симптом «апельсиновой корки», проявляющийся изменением кожи в виде апельсиновой кожуры при прорастании опухолью лимфатических сосудов кожи (рис. 1.1).

Рис. 1.1. Симптом «апельсиновой корки» в области молочной железы

Обращают внимание на эритему или локальное повышение температуры кожи в области молочных желез. Мастит и абсцесс могут сопровождаться такими же симптомами, однако важно помнить, что таким же образом может проявляться и воспалительная форма рака молочной железы.

Осматривают сосок и ареолу на наличие шелушения, которое может указывать на болезнь Педжета . Болезнь Педжета возникает примерно у 1-2% всех женщин, страдающих раком молочной железы. И наоборот, 90% женщин, страдающих болезнью Педжета, больны раком молочной железы (рис. 1.2).

Рис. 1.2. Шелушение и эрозирование соска, вызванное болезнью Педжета

В положении пациентки стоя, с руками, опущенными вдоль туловища, сзади ощупывают подмышечные, подключичные и шейные лимфатические узлы, описывая их локализацию, консистенцию и подвижность.

Пальпацию молочных желез следует проводить в положении пациентки лежа на спине с заведенной за голову рукой на той же стороне, что позволяет латеральному квадранту и хвосту молочной железы расположиться на грудной клетке и облегчает пальпацию.

Независимо от характера движений, то есть концентрически, радиально или «протирающими» движениями, пальпация должна проводиться упорядоченно и охватывать молочную железу в пределах ее анатомических границ. Дополнительное внимание следует уделять участкам, на которые указывает сама пациентка и которые ее беспокоят. Расположение отдельного узелка или утолщения следует описывать, указывая расстояние от соска и положение на циферблате.

Размер, подвижность, консистенцию и границы опухолевидного образования следует описать в разделе анамнез и осмотр. Доминирующее опухолевидное образование, обнаруженное в процессе осмотра, требуется исследовать дополнительно. Комплекс сосок-ареола осторожно сдавливают, чтобы оценить наличие выделений и/или субареолярных опухолевидных образований.

Боль в молочной железе может быть вызвана отраженной болью при инфаркте миокарда, грыже пищеводного отверстия диафрагмы, заболеваниях позвоночника и холелитиазе, поэтому непосредственное исследование больной также должно помочь исключить эти заболевания.

Боль в грудной клетке может быть по своей природе мышечно-скелетной, и поэтому следует полностью исследовать триггерные точки. Наиболее частая причина сложной в лечении боли в молочной железе - бурсит. Боль в молочной железе, вызванная бурситом, крайне важна для диагностики, поскольку часто пропускается и проста в лечении с помощью физиотерапии или инъекций в триггерные точки.

Диагностические методы

При обследовании по поводу жалоб со стороны молочной железы редко прибегают к лабораторным методам исследований. Однако у пациенток с таким симптомом, как галакторея, может потребоваться анализ концентрации пролактина и гормонов щитовидной железы для исключения гипотиреоза, пролактиномы и гиперпролактинемии.

Чувствительность и специфичность клинического исследования молочной железы неидеальна, поэтому требуются другие диагностические исследования, чтобы дополнить «тройной отрицательный тест» (физикальное исследование, визуализирующее исследование и чрескожная биопсия). Пациенток можно без всяких опасений наблюдать, если имеется «тройной отрицательный тест».

Диагностические визуализирующие методы исследования включают маммографию и УЗИ. В настоящее время маммография является единственным визуализирующим методом исследования с доказанной эффективностью в отношении скрининга рака молочной железы. Маммография снижает летальность на 17% у женщин в возрасте 40-49 лет и примерно на 44% у женщин старше 50 лет.

Однако метод часто, у 10-30% больных, дает ложноотрицательный результат, и поэтому при подозрительных, пальпируемых или видимых при ультразвуковом исследовании опухолевидных образованиях, даже при отрицательном результате маммографии, следует выполнить биопсию.

УЗИ приобретает все большую популярность в диагностике и лечении заболеваний молочных желез (рис. 1.3).

Рис. 1.3. Опухолевидное образование при ультразвуковом исследовании

Хотя в настоящее время оно не применяется в качестве скринингового, УЗИ предлагает существенные преимущества в диагностике маммографических изменений или пальпируемых образований. Оно может быть предпочтительнее у молодых женщин с высоким риском, имеющих плотные молочные железы, когда проведение маммографии может быть затруднено, а также у беременных с целью избежать облучения.

Ультразвуковое исследование также может применяться в лечении заболеваний молочных желез. Наиболее часто его используют для определения расположения образований при амбулаторной чрескожной биопсии и диагностике (рис. 1.4).

Рис. 1.4. Ультразвуковая картина трепанобиопсии

Часто метод служит для прицельного проведения иглы или установки проводника в процессе биопсии молочной железы, или в качестве контрольного исследования при интраоперационном удалении видимых при УЗИ объемных образований или гематом после трепанобиопсии невидимых образований.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) молочной железы успешно применяется в диагностике образований молочных желез ввиду ее чувствительности и специфичности, достигающих 94-100% и 37-100% соответственно. МРТ дает более детальную информацию по образованиям молочных желез, однако обходится дороже.

Расходы на магнитно-резонансную томографию покрываются Medicare и частными страховыми компаниями, если соблюдены строгие показания к назначению. Клиническое применение включает оценку эффективности неоадъювантной химиотерапии, диагностику мультицентрического рака, оценку состояния края резекции опухоли, а также диагностику при разрыве грудных имплантатов и лимфаденопатии подмышечных лимфатических узлов с неустановленным первичным источником метастазирования.

Диагностику обеспечат несколько различных методик биопсии. Применение той или иной методики будет зависеть от проявлений патологического образования (пальпируемое или непальпируемое), пациента и доступности визуализирующих методов исследования для контроля проведения биопсии. Эти методики включают тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ) , трепанобиопсию и открытую хирургическую биопсию (рис. 1.5 и 1.6).

Рис. 1.5. Тактический алгоритм при пальпируемом опухолевидном образовании

Рис. 1.6. Тактический алгоритм при непальпируемом опухолевидном образовании

ТАБ выполняется иглой 22-го размера и дает цитологическую, а не гистологическую информацию, что приводит к недостатку данных для диагностики в 36% случаев при непальпируемом образовании. Тонкоигольная аспирационная биопсия может быть предпочтительна только у пациентов с нарушениями свертываемости крови.

Трепанобиопсия может применяться для диагностики пальпируемых образований или непальпируемых образований под ультразвуковым исследованием или маммографическим контролем. Размеры игл варьируют от 14-го до 8-го, а когда биопсия выполняется с помощью вакуумных устройств, трепанобиопсия обеспечивает образцы большого размера, достаточные для качественной гистологической диагностики (рис. 1.4). Фиброаденомы легко диагностируются и удаляются с помощью вакуумной трепанобиопсии в госпитальных условиях.

Трепанобиопсия

Трепанобиопсия под маммографическим или стереотаксическим контролем может применяться для диагностики непальпируемых образований, участков с измененным строением или подозрительных микрокальцинатов, обнаруженных на маммограмме.

Пациентки, которым противопоказана эта методика, включают тех, у кого образование нечетко визуализируется стереотаксической установкой и имеются маленькие молочные железы, а также имеющих слишком большую для грузоподъемности стереотаксического стола массу тела, неспособных лежать на спине и имеющих ограниченную подвижность верхних конечностей.

Открытая хирургическая биопсия

Открытая хирургическая биопсия для диагностики должна ограничиваться случаями выделений из соска, когда один и тот же метод позволяет провести и диагностику, и лечение. Хирургическая биопсия показана у пациенток, которых нельзя подвергнуть чрескожной или стереотаксической трепанобиопсии. Также она показана, когда результат трепанобиопсии демонстрирует атипию или несоответствующую картину гистологических изменений.

При микрокальцинатах или непальпируемых образованиях локализация иглой может применяться в качестве проводника для иссечения. Оба вмешательства выполняют в условиях операционной; анестезиологическое пособие варьирует от местной анестезии до наркоза.

Исследования показывают, что открытая хирургическая биопсия не только стоит дороже, но также увеличивает время, проходящее до полноценного хирургического лечения, и требует повторного хирургического вмешательства.

К.И. Бленда, М.У. Бухлера, А. Ксендес, М.Г. Сарра, О.Д. Гардена, Д. Уонга

Заболевания женской половой сферы, и молочных желёз в частности - одна из часто встречающихся проблем, с которой рано или поздно встречается большинство женщин. После 40 летнего возраста, те или иные заболевания молочной железы диагностируются более чем у 60-70 % женщин.

Проблему поздней диагностики как доброкачественных дисплазий, так и злокачественных новообразований молочных желёз нельзя игнорировать. Так, по статистке, с доброкачественными заболеваниями и дисгормональными дислазиями в той, или иной форме (диффузная или узловая мастопатия, фиброаденоматоз, кистозный фиброз) к специалистам лечебного звена обращаются более 60-70% всех женщин. Злокачественные процессы в молочных железах выявляется в меньшем числе случаев.

Тенденция последних десятилетий - неуклонный рост всех видов заболеваний молочных желёз. Лечит заболевания молочных желёз врач маммолог (маммология - наука, занимающаяся изучением и лечением заболеваний молочной железы), онколог, гинеколог. Незаменимым этапом перед выбором методов лечения болезней молочных желёз является своевременная диагностика.

Виды диагностики в маммологии

Пальпация, или ощупывание

Пальпаторный метод, или метод ощупывания тканей молочной железы, прилегающей к ней клетчатки и лимфатических узлов, являющихся регионарными (все группы подмышечных, над- и подключичных).

Ощупывание возможно как самой женщиной на доклиническом этапе, так и квалифицированным специалистом. При пальпации можно заподозрить, а иногда и установить диагноз опухолевого заболевания. При ощупывании, ткань молочной железы может иметь в своей структуре диффузные распространённые уплотнения или увеличение плотности ткани локального характера, осязаемые исследующим. Иногда определяемое опухолевидное образование деформирует молочную железу, плохо смещается, приводит к асимметрии сосковой области.

Пальпация очень информативна несмотря на свою доступность и простоту.

Важно отметить, что пальпацию тканей молочной железы необходимо осуществлять в определённые дни месячного цикла женщины. Обычно этим периодом является 5-9 день после начала месячных. Пальпация позволяет задуматься о наличии заболевания молочных желёз.

Уточнить характер патологии молочной железы, достоверно определить возможность злокачественной природы заболевания, помогают специальные инструментальные и лабораторные методы.

УЗИ-диагностика

Ультразвуковой метод - безвредный, относительно недорогой и информативный метод диагностики в маммологии. УЗ - визуализация бывает особенно эффективной у молодых женщин, при снижении возможности ММГ исследования (маммографии), например, при диффузной мастопатии с выраженным фиброзом, плотной ткани молочной железы, воспалительной инфильтрации (мастит).

Дополнительным плюсом является то, что при УЗИ исследовании иногда удаётся обнаружить опухоль, которая не была выявлена с помощью рентгенологического метода (маммографии). С помощью УЗИ, выявляющего многие вилы опухолей, возможна визуальная инструментальная оценка лимфоузлов и тканей, лежащих около молочной железы.

С помощью данного метода удобно проведение динамического наблюдения за тканью железы, контроля при использовании пункционных методов диагностики. Так, например, при злокачественном процессе в молочной железе функциональный диагност может определить аномальную форму образования, отсутствие чётко дифференцируемого контура, присутствие, как участков плохо проводящих ультразвук, так и наоборот, наличие различной плотности теней.

При помощи УЗИ хорошо визуализируется все жидкостные образования в мягких тканях и кистозные изменения.

Маммография - «золотой» стандарт диагностики

Маммографический метод диагностики - один из важнейших методов визуального выявления заболеваний молочный желёз.

Всем женщинам даже при отсутствии болей, уплотнений и иных жалоб, рационально проводить профилактическую маммографию раз в два года, если возраст женщины превышает 40 лет.

После 50 лет кратность исследования увеличивается, и маммографию целесообразно проводить ежегодно.

Метод УЗИ, помимо явных клинических случаев, позволяет выявить уплотнения и заболевания, которые до этого не пальпировались и ничем себя не проявляли, то есть являлись скрытыми.

Эффективность УЗ - методики исследования приближается к почти 90%. Маммографический метод диагностики не применяется при беременности, лактации, ограниченно используется в более молодом возрасте. При этом методе не используется какой-либо контраст, исследование безопасное, лучше его проводить в те же дни цикла, что УЗИ.

Всегда осуществляется исследование в прямой и боковой проекциях. Необходимость именно боковой проекции продиктована возможность осмотреть ткани не только собственно молочной железы, но и жировую клетчатку, расположенную за молочными железами, частично мышцы груди.

В специализированных маммологических учреждениях для уточнения характера тканевых изменений определенной области молочной железы, используется прицельная маммография, что позволяет детально рассмотреть подозрительный участок, с большей четкостью и разрешающей способностью, а также возможно рассмотреть снимок под увеличением.

Так, например, специалист при качественно произведённой маммографии при раке молочной железы может выявить характерное уплотнение, отложение кальция (микрокальцинаты) в ткани молочной железы, которые определяются по ходу млечных протоков.

Опухоль злокачественного характера визуализируется с виде неправильной формы образования, с размытыми контурами, без четкого отграничения от здоровой ткани, возможна деформация соска. Микрокальцинаты в протоках могут выявляться даже без одновременного определения первичной опухоли, и являются первичными маркерами ранней стадии рака молочной железы.

Характер и количество кальцинатов, их размер отличаются при различных заболеваниях (доброкачественных и злокачественных), и может быть интерпретирован только специалистом.

Радиотермометрия

Метод диагностики опухолевых заболеваний молочных желёз, основанный на фиксации разницы температур здоровой и патологически изменённой ткани. Так как злокачественная опухоль быстро растёт и её метаболизм более интенсивен, она выделяет больше тепла, причем, чем выше злокачественность опухоли, тем выше температура ее тканей.

Данный метод диагностики является безвредным и может использоваться для выявления ранних форм злокачественных процессов молочной железы , а также для контроля динамики роста или регресса патологического очага. Для измерения температуры используется не менее 10 мест в каждой железе.

Томография

Томографическое исследование тканей молочной железы и смежных органов позволяет точно диагностировать размер, распространённость, характер опухолевого процесса в молочной железе или наличие дисгормональных фиброзно-кистозных изменений.

Таким образом, сегодня в арсенале врача есть много эффективных и безопасных диагностических методов, благодаря которым, в сочетании с лабораторными, гистологическими и генетическими исследованиями, можно выявить заболевание молочной железы, составить план эффективного лечения.

Методы диагностики молочных желёз начинаются с общего анализа данных о пациентке. Далее, доктором проводится клиническое обследование, которое включает предварительный осмотр и пальпацию. При необходимости применяются методы ультразвукового исследования, рентгенодиагностика, и ряд других важных исследований.

Что касается возрастных групп обращающихся пациенток, то до двадцатилетнего возраста молодые девушки приходят с проблемами по поводу нагрубания и болезненности в области груди, которые связаны, зачастую, с предменструальным синдромом.

До сорока лет женщины обращаются по поводу выделений после лактации, а на пятом десятке представительницы прекрасного пола обследуются на наличие онкологической патологии молочной железы.

Клинический осмотр

Сначала врач опрашивает пациентку, узнает, есть ли у нее на что – либо жалобы, спрашивает, что её беспокоит. Если это боли в области молочной железы, тогда необходимо уточнить их характер, с чем они связаны, есть ли выделения из соска. Доктор проводит опрос о функции репродуктивной системы.

После беседы доктор приступает к непосредственному осмотру, и проводит пальпацию – это самый простой метод диагностики заболеваний молочной железы. Ощупывание, к сожалению, не позволит определить непосредственный характер изменений, но все – же, считается основным. Причем необходимо освоить и самообследование, ему должна научиться каждая женщина, чтобы при выявлении какого – либо уплотнения вовремя обратиться к врачу.

Кроме пальпации груди доктор обследует и щитовидную железу, исследует регионарные лимфоузлы в подмышечной, подключичиной, и надключичной области.

Метод пальпации

Во время первого этапа пациентка сидит на стуле, а доктор проводит обследование. Главное, охватить всю область гуди, уделяя внимание наружному верхнему квадранту молочных желёз и близлежащим лимфоузлам.

Второй этап проводится стоя. Доктор определяет наличие узловых уплотнений, если таковые имеются. Третий момент - пациентка ложится на спину, а грудь обследуют по направлению от ключицы к реберной дуге. При этом врач должен обращать внимание на присутствие болевых ощущений, консистенцию молочных желёз, и другие важные факторы.

Рентгеномаммография

Этот метод диагностики позволяет вовремя выявить наличие, а также и степень имеющихся изменений в молочных железах. Обычно эту процедуру рекомендуют проводить на седьмой день менструального цикла, делают рентгеновские снимки в двух проекциях, в боковой и в прямой.

Начиная с сороколетнего возраста маммографию рекомендуют проводить ежегодно всем женщинам. Это позволит на ранних этапах выявить изменения, и вовремя предотвратить развитие заболевания назначив соответствующую терапию. При доброкачественных новообразованиях контуры опухоли на снимке ровные, а при злокачественных, зачастую, бугристые.

Ультразвуковое исследование

Этот метод проводят с целью уточнения изменений в тканях, он считается безопасным и довольно- таки информативным. С его помощью можно диагностировать наличие кист, каких - либо узловых образований, а также можно оценить распространение опухолевого процесса.

Ультразвуковое исследование имеет некоторые недостатки, с его помощью невозможно распознать совсем маленькие опухоли, а также микрокальцинаты, возникают затруднения анализа при наличии большого объёма жировой ткани.

Биопсия

Эта процедура относится к методам исследования инвазивного характера. В этом случае в подозреваемый на патологический процесс участок вводится специальная длинная игла, затем, с помощью шприца доктор производит забор материала, который отправляется на гистологическое исследование в лабораторию.

Цитологическое исследование позволяет выявить аномальные и раковые клетки, которые присутствуют в молочной железе. Врач – гистолог смотрит полученный материал под микроскопом, и выявляет наличие атипичных образований. Биопсия проводится только в случае подозрения на наличие злокачественного процесса.

Биопсия может быть нескольких видов:

Пункционно - аспирационная биопсия. При этом методе применяется довольно длинная игла и шприц, с помощью которых проводится забор материала.
Трепан-биопсия. В этом случае применяется толстая режущая игла со специальной нишей и стилетом, с помощью которых срезается небольшой участок ткани молочной железы на исследование, не более двух миллиметров.
Мазок-отпечаток. Эта методика основана на получении выделений из соска. При этом женщине необходимо выдавить отделяемое непосредственно на специальное стекло, которое, затем, отправляется в лабораторию на исследование.
Эксцизионная биопсия с проведением срочного гистологического исследования. Эту методику проводят непосредственно под местным обезболиванием. Суть ее в том, что врач - онколог иссекает подозреваемый участок полностью, который моментально подвергается изучению. При наличии раковых изменений, пациенту проводится расширенная операция.

Дополнительные методы исследования:

К дополнительным методам можно отнести магнитно-резонансную томографию, термографию, дуктографию - введение контрастного вещества непосредственно перед маммографией, пневмоцистографию, а также СВЧ-радиометрию.

Заключение

Следите за своим здоровьем, вовремя проходите необходимое обследование, и не затягивайте с визитом к врачу.

Молочные железы являются частью репродуктивной системы женщины, ткани молочной железы - мишенями для стероидных гормонов яичников, пролактина, плацентарных гормонов и опосредованно гормонов других эндокринных желез организма.

По сложившейся традиции диагностикой и терапией заболеваний молочной железы занимаются онкологи. Однако в последнее время проблемой доброкачественных заболеваний молочных желез более глубоко начали заниматься акушеры-гинекологи.

Факторы риска развития заболеваний молочных желез

В настоящее время выявлены условия, способствующие возникновению и развитию заболеваний молочных желез, что позволяет выделить контингент женщин с повышенным риском заболевания.

Поскольку доброкачественные заболевания и рак молочных желез имеют много общего в этиологических факторах и патогенетических механизмах, факторы риска их развития во многом идентичны.

Первостепенное значение имеет наследственный фактор - наличие доброкачественных и злокачественных заболеваний у родственниц по материнской линии.

Одним из наиболее частых неблагоприятных факторов является хронический сальпингоофорит, так как в результате воспаления нарушается выработка половых гормонов.

У большинства пациенток с различными формами мастопатии выявляется патология щитовидной железы. Гипофункция щитовидной железы повышает риск возникновения мастопатии в 3,8 раза.

Важной причиной, способствующей возникновению мастопатии, являются различные заболевания печени, желчевыводящих протоков и желчного пузыря. Печень играет большую роль в метаболизме избытка эндогенных эстрогенов. При ее заболеваниях эта способность снижается и даже утрачивается, в результате чего содержание гормонов увеличивается.

Из других факторов риска определенную роль может играть ожирение, особенно сочетающееся с диабетом и артериальной гипертензией. Известно, что при наличии всей триады риск мастопатии, а также рака молочных желез повышается втрое.

Еще одним фактором риска развития дисгормональных изменений в молочных железах является йодная недостаточность, способствующая нарушениям в системе гипоталамус - молочная железа.

Большому риску заболеть женщина подвергается при стрессе, неврозе, депрессии, поэтому хронический стресс является одним из факторов возникновения мастопатии.

Нарушения гормонального статуса женского организма вызываются также нерегулярной половой жизнью, что может способствовать развитию патологических процессов в молочной железе.

К косвенным факторам риска относят пристрастие к алкоголю и курению.

Риск развития заболеваний молочных желез может увеличить воздействие ионизирующей радиации.

Серьезные последствия для развития заболеваний молочной железы могут иметь ее травмы и микротравмы.

Искусственное прерывание беременности значительно повышает риск развития патологии молочных желез. После аборта прекращаются пролиферативные процессы в молочных железах и ткань подвергается обратному развитию. Эти регрессивные изменения происходят неравномерно, поэтому структура желез может приобрести патологический характер.

Повышается риск возникновения мастопатии и рака молочных желез под влиянием таких неблагоприятных факторов, как отсутствие беременности или поздняя первая беременность, отсутствие грудного вскармливания.

Женщины, родившие двоих детей до 25 лет. имеют втрое меньший риск развития заболеваний молочных желез по сравнению с имевшими только одного ребенка. Возраст также является важным фактором риска развития рака: частота возникновения рака молочных желез повышается с возрастом и достигает, по данным некоторых авторов. к 75 годам до 30%.

Обнаружена связь повышенного риска заболевания с ранним наступлением менструаций и поздним их прекращением.

К факторам, оказывающим защитный эффект, относятся ранние роды (20-25 лет), кормление грудью, количество родов (более двух) с полноценной лактацией.

Часто причинные факторы находятся во взаимосвязи, образуя общий неблагоприятный фон. Сложность оценки совокупности причинных факторов диктует необходимость регулярного проведения комплексного обследования (самоосмотр молочных желез, маммография, консультация маммолога) для каждой женщины.

Диагностика болезней молочных желез

Клиническое обследование

Обследование начинается с анализа анамнеза. Большое значение в понимании причин возникновения заболеваний молочных желез имеют данные о факторах риска их возникновения.

Объективное обследование включает в себя осмотр и мануальное исследование, при котором определяются степень формирования желез, форма, размеры, состояние кожных покровов, соска.

Проводится поверхностная и глубокая пальпация желез и лимфоузлов; выявляется наличие уплотнений и их характер. Особое внимание уделяют имеющимся узловым образованиям.

Пальпация производится в вертикальном и горизонтальном положении обследуемой. Пальпация позволяет определить расположение опухоли, ее размеры, границы, консистенцию, взаимоотношения с подлежащими тканями. Проводят ее сначала легкими прикосновениями подушечек 2, 3, 4 пальцев, положенных плашмя на ощупываемую молочную железу. Затем переходят к более глубокой пальпации, но и она должна быть безболезненной. Пальпация молочной железы в горизонтальном положении может значительно облегчить диагностику минимальных опухолей, а также их отличие от дисгормональных гиперплазии. В этом положении вся молочная железа становится более мягкой, что позволяет выявить небольшие участки уплотнения в ней. Кроме того, при горизонтальном положении обследуемой женщины участки дисгормональной гиперплазии становятся более мягкими на ощупь либо вообще не определяются, в то время как опухолевый узел не меняет своей консистенции по сравнению с исследованием стоя.

Шкала для оценки изменений, выявленных в молочных железах

	Характеристики пальпируемых участков	Клиническое заключение
	В одной или обеих молочных железах четко определяются локализованные участки уплотнения на фоне диффузных	Локализованный фиброаденоматоз на фоне диффузного
	В одной или обеих маточных железах определяются уплотненные участки без четких контуров на фоне диффузного фиброаденоматоза	Локализующийся фиброаденоматоз на фоне диффузного
	В одной или обеих молочных железах определяются мелкозернистые участки уплотнения диффузного характера	Диффузный кистозный или фиброзный фиброаденоматоз
	Пальпаторно структура желез однородна	Отсутствие физикальных признаков патологического процесса

Объективная оценка состояния желез складывается из данных осмотра и пальпации, а также маммографического, ультразвукового и других специальных исследований тканей молочных желез.

Лабораторные и инструментальные методы исследований заболеваний молочных желез

Лабораторные методы

Обязательным компонентом в комплексном обследовании больных с заболеваниями молочных желез является определение индивидуального гормонального статуса женщины; в первую очередь, уровня пролактина и эстрогена.

Для обследования с целью определения вероятности развития патологических процессов в молочных железах, в последние два десятилетия предложено определение опухолевых маркеров. Данные литературы свидетельствуют о повышенном уровне опухолевых маркеров в группах женщин с выраженными диффузными формами мастопатии. Определение роли маркеров в прогнозировании возникновения патологии молочных желез более рационально проводить у пациенток, имеющих генетические или анамнестические факторы предрасположенности к злокачественному процессу или с пролиферативными формами мастопатии.

Такие онкомаркеры, как раково-эмбриональный антиген (РЭА), высокомолекулярные антигены СА-125 и СА19-9, муциноподобный раково-ассоциированный антиген (МРА), позволяют осуществлять мониторинг эффективности проводимого лечения.

Лучевые методы

Маммография. Точность маммографической диагностики колеблется в пределах 75-95%. Высокий процент ложноотрицательных результатов связан с тем, что у молодых женщин, особенно в период лактации, на плотном фоне железы узлы и опухоли трудно различимы. На этом основании считается нецелесообразным выполнять маммографию у женщин моложе 30 лет. Большие сложности представляет обнаружение опухоли на фоне мастопатии. В этих условиях опухолевый узел обнаруживается не более чем в 50% случаев. Минимальный размер опухоли, выявляемой при маммографии, - 0,5-1,0 см.

Проведение данного исследования целесообразно на 5-12-й день менструального цикла.

Рентгеномаммографию следует проводить у женщин старше 35 лет, в случаях когда опухоль явно не пальпируется; при локализации образования непосредственно за соском; при развитой премаммарной жировой ткани; выраженных инволютивньгх изменениях ткани молочной железы; в качестве скринингового метода исследования (рис. 15.2).

В настоящее время женщинам старше 40 лет рекомендовано проведение маммографии каждые 2 года, после 50 лет - ежегодно. При выявлении локальных уплотнений, определяющихся пальпаторно, маммография проводится женщинам в любом возрасте.

Пневмомаммография используется для улучшения контурирования узла, расположенного в глубине ткани молочной железы, а также при опухолях, расположенных на периферии железы (у края грудины, в проекции подключичного и подмышечного отростков), получение рентгеновского изображения которых затруднено. Рентгеновское исследование производится после введения через несколько игл, расположенных в разных квадрантах молочных желез, 200-500 мл закиси азота.

Пневмоцистография - дополнительный дифференциально-диагностический метод при кистозных формах фиброаденоматоза и цистаденопапилломах. После пункции кисты и эвакуации ее содержимого в полость вводят 10 мл воздуха. Рентгенограмма позволяет проследить строение стенок кисты, рельеф ее внутренней поверхности.

Дуктография или галактография - метод, используемый для диагностики не пальпируемых протоковых опухолей. Информативность этого метода 80-90%.

Электрорентгенография (ксерография) - информативный метод, однако недостатком его является высокая доза лучевой нагрузки, превышающая в 3 раза дозу при обычной маммографии.

Эхография. Предпочтение этому методу диагностики следует отдавать: при обследовании пациенток моложе 30 лет, при локализации очага поражения в труднодоступных для маммографии отделах молочной железы (подключичный отросток, субмаммарная складка, ретромаммарное пространство, подмышечный отросток), при дифференциальной диагностике солидных и полостных образований, при выполнении прицельной пункционной биопсии. Информативность метода состаатяет 87-98%.

Маммография и УЗИ являются взаимодополняющими методами.

Компьютерная томография. Высокоинформативный метод обследования больных с неясными данными обычной томографии и «плотными» молочными железами. Компьютерная томография позволяет определять опухоли до 2 мм, оценивать их распространение, а также проводить дифференциальную диагностику мастопатии и злокачественных новообразований.

Магнитно-резонансная томография (МРТ). Безвредность процедуры в сочетании с хорошим выполнением срезов произвольного направления позволяет считать, что она станет одной из ведущих методик. Однако такой ранний признак рака, как микрокальцификаты, при MTP не виден.

Трансиллюминация (диафаноскопия). Метод основан на оценке структур молочной железы в проходящем свете. Исследование проводят в затемненной комнате. Источник света помешают под молочную железу и визуально исследуют структуру органа. В современных аппаратах для диафаноскопии используются телевизионная камера и монитор, позволяющие усиливать контрастность изображения. К несомненным достоинствам метода диафаноскопии следует отнести неинвазивность, отсутствие ионизирующего излучения, экономичность, простоту исследования. Однако метод недостаточно чувствителен. Дальнейшее его развитие предполагается за счет компьютерной оценки результатов и применения лазеров с низкой энергией излучения.

Гистологические методы

Пункционная биопсия - введение иглы в толщу уплотнения и аспирация через нее частиц ткани. В 80-85% случаев цитологическое исследование пунктатов дает возможность поставить диагноз. При дисгормональньгх гиперплазиях пункционная биопсия позволяет установить степень пролиферации и атипии эпителия, выявить наличие кистозной полости.

Эксцизионная биопсия заключается в иссечении обнаруженного уплотнения вместе с участком окружающих тканей. При обнаружении доброкачественных изменений в молочной железе выполнение такого вмешательства оказывается лечебно-профилактическим.

Похожие статьи